La complémentaire santé d’entreprise n’est pas toujours suffisante pour couvrir tous les dépassements d’honoraires des médecins généralistes ou spécialistes. Cependant, depuis 2013, de nouvelles solutions ont été mises en place pour être mieux remboursé et trouver des praticiens qui modèrent leurs tarifs.

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) est entré en vigueur en 2013. C’est un contrat signé par certains médecins de secteur 2 (pratiquant des dépassements d’honoraires) avec l’Assurance maladie. En adhérant à ce contrat, les médecins généralistes ou spécialistes qui pratiquent habituellement des honoraires libres, acceptent de limiter leurs dépassements d’honoraires à 100% du tarif de base fixé par l’Assurance maladie et de ne pas réduire dans leur activité le nombre d’actes médicaux réalisés sans dépassements d’honoraires par rapport à 2012.

En bref, les patients peuvent donc profiter de tarifs plus avantageux de la part des médecins sur leurs consultations. De plus, ils sont mieux remboursés par l’Assurance maladie et leur complémentaire santé d’entreprise ou individuelle si celle-ci propose un contrat dit responsable. En effet, les adhérents couverts par une complémentaire santé dite responsable ont, depuis le 1^er janvier 2016, deux remboursements distincts selon les médecins signataires du CAS et ceux non signataires : les remboursements des consultations de médecins ayant adhéré au CAS doivent être au minimum de 20% supérieurs à celles de médecins non CAS. Pour savoir si votre médecin est signataire du CAS, rendez-vous sur http://annuairesante.ameli.fr.

Combien vais-je payer pour une consultation ?

Prenons par exemple le cas d’une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 établie à 50 euros. Si le médecin est signataire du contrat d’accès aux soins, le remboursement par l’Assurance maladie et la complémentaire santé responsable se fait sur la base de remboursement (BR) de 28€ : la Sécurité sociale prend en charge 70% de la base de remboursement (BR), soit 18,60€. En complément, si la mutuelle rembourse par exemple 130% de la BR, l’assuré sera remboursé intégralement de sa consultation (hors participation forfaitaire de 1€).

Si le médecin n’a pas adhéré au contrat d’accès aux soins, le remboursement de l’Assurance maladie se fait sur une base minorée : 23€ au lieu de 28€ ce qui correspond à un remboursement de 15,10€. Dans le cas où la mutuelle rembourse à hauteur de 110% de la BR (pour respecter les 20% d’écart de remboursement avec les médecins signataires du CAS), le remboursement intégral (Sécurité sociale + mutuelle) sera donc de 15,10€ + 25,30€ soit un reste à charge de 9,60€.

Le contrat d’accès aux soins est donc une première solution pour inciter les médecins à limiter leurs dépassements d’honoraires. Cependant, ce n’est pas une solution miracle puisque le système repose sur la base du volontariat de ces derniers : fin 2014, seul un tiers des médecins de secteur 2 avait adhéré au CAS selon les chiffres de l’Assurance maladie, ce qui ne permet pas de diminuer le montant total des dépassements d’honoraires puisque les médecins qui choisissent de ne pas adhérer au CAS peuvent encore appliquer leurs dépassements comme bon leur semble !