Le remboursement des soins par l’assureur

Dès qu’une dépense de santé est engagée, le régime obligatoire, Sécurité sociale, RSI ou MSA, prend en charge une partie des frais. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de base d’une consultation chez un médecin généraliste, 60% de la consultation chez un kinésithérapeute et 80% des frais d’hospitalisation, voire 100% dans certains cas. Le solde s’appelle « ticket modérateur » et il est à la charge de l’assuré.

La complémentaire santé vient toujours en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Elle peut prendre en charge, selon la garantie souscrite, tout ou partie du ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires au-delà du tarif fixé par la Sécurité sociale ou encore les médicaments sans ordonnance qui sont le plus souvent limités à une liste prédéfinie. La complémentaire santé complète également les frais de confort lors d’une hospitalisation, tels que la chambre individuelle ou le téléviseur, le remboursement, selon le type de contrat, des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, comme l’ostéopathie ou la chiropraxie, ainsi que certains actes de prévention, comme les vaccins, ou une consultation diététique.

Ces remboursements peuvent prendre la forme d’un forfait global, d’un forfait en euros par consultation ou d’un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale dans la limite de la dépense engagée ou même d’un pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

Toutes les complémentaires pratiquent aujourd’hui le tiers payant. Ainsi, l’assuré est dispensé de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à sa charge. Le pharmacien récupère directement le montant auprès de l’assureur. Ce type d’accord existe également pour les analyses de biologie médicale, l’imagerie médicale, les soins infirmiers et de kinésithérapeutes, les opticiens et les hospitalisations.

Attention, les complémentaires santé ne couvrent pas la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports.
La participation forfaitaire de 1 € pour toutes les consultations réalisées par un médecin, tous les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, pour les personnes âgées de plus de 18 ans, ainsi que le « hors parcours de soins » lorsqu’un patient n’a pas déclaré un médecin traitant ou ne respecte pas le parcours de soins prévu par son médecin.


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