Analyse par Good Value for Money des Conditions Générales de l’offre de Prévoyance Madelin d’AMPLI Mutuelle à destination des médecins généralistes du syndicat MG France

Publié le 15/06/2023

Cyrille Chartier Kastler
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AMPLI-SOLUTIONS Prévoyance
Médecins Généralistes adhérents du syndicat MG France

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 14 juin 2023

Eléments de référence

Assureur :
- AMPLI Mutuelle (Avenir Mutuel des Professions Libérales et Indépendantes)
Nature du contrat :
- Contrat collectif à adhésion individuelle facultative
Associations souscriptrices :
- Association des Adhérents d’AMPLI (A.A.A) et Syndicat MG France
Version des conditions générales analysées :
- Février 2023
Statut du contrat :
- Ouvert aux souscriptions nouvelles

Champ de souscription

Garanties proposées :
- Eligibles au régime fiscal Madelin :
  - Rente de conjoint,
  - Rente éducation,
  - Invalidité (IPT, IPP),
  - Incapacité (ITT).
- Non-éligibles au régime fiscal Madelin :
  - Capital Décès / PTIA,
  - Capital Perte de profession,
  - Garantie Maladie grave / redoutée,
  - Allocation frais généraux.

Âge limite de souscription
- Avant le 1^er jour de l’année du 60^ème anniversaire

Formalités d’adhésion :
- Toute adhésion est soumise à des formalités médicales, dont le socle repose sur un questionnaire de santé, lequel pourra être complété par des examens médicaux complémentaires.

Rappel de l’indemnisations des régimes de base

Pour rappel, les prestations prévues au contrat viennent en complément des dispositions prévues par les régimes de prévoyance obligatoire, soit pour les Médecins Généraliste la CPAM et la CARMF.

Les prestations versées par les régimes de base sont les suivantes (pour la Classe B, correspondant à un revenu annuel compris entre 1 et 3 PASS, soit entre 43 992 € et 131 976 € en 2023) :

Incapacité (ITT) :
- Indemnisation par la CPAM de 50 % du revenu journalier du 3^ème au 90^ème jour
- Indemnisation par la CARMF de 109,74 €/jour du 91^ème au 1095^ème jour
Invalidité (IPT, IPP) :
- Rente annuelle servie par la CARMF de 21 742 €.
Décès :
- Versement d’un capital de 63 000 €.

Dans tous les cas, les indemnités prévues au contrat ne peuvent permettre à l’adhérent de percevoir un revenu supérieur à celui qu’il aurait perçu s’il avait été en activité normale (disposition légale).

Garanties éligibles au régime fiscal Madelin

Rente de Conjoint

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’un Capital Décès
Garanties applicables :
- Rente de conjoint temporaire
  - Montant : de 5 000 € à 120 000 € par an, plafonnée à 50 % du Revenu Annuel
  - Date de la fin de la garantie : 1er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 76 ans.
  - Rente versée jusqu’au 62^ème anniversaire du bénéficiaire, ou jusqu’à son décès s’il intervient avant ses 62 ans.
  - Rente versée aux enfants si le décès du bénéficiaire intervient avant ses 55 ans, jusqu’à la date où le conjoint aurait eu 55 ans.
- Rente de conjoint viagère
  - Montant : de 5 000 € à 60 000 € par an, plafonnée à 50 % du Revenu Annuel
  - Rente versée à vie jusqu’au décès du bénéficiaire.
  - Rente versée aux enfants si le décès du bénéficiaire intervient avant ses 55 ans, jusqu’à la date où le conjoint aurait eu 55 ans.

Rente Education

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’un Capital Décès
Garanties applicables :
- Rente Education
  - Montant (par enfant) : de 2 000 € à 12 000 € par an, plafonnée à 10 % du Revenu Annuel
  - Conditions de versement : rente versée aux enfants à charge au sens fiscal, c’est-à-dire :
    - de moins de 18 ans,
    - ou jusqu’aux 26 ans de l’enfant à condition qu’il suive des études et/ou une formation en alternance,
    - ou quel que soit son âge pour les enfants handicapés (bénéficiant de l’allocation adultes handicapés).
  - Date de fin de la garantie : 1er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 76 ans.
- Option à partir de 12 ans
  - Possibilité de majorer la rente de base de 2 000 € à 12 000 € par an, plafonnée à 10 % du Revenu Annuel.
- Option à partir de 18 ans
  - Possibilité de majorer la rente de base de 2 000 € à 12 000 € par an, plafonnée à 10 % du Revenu Annuel.

Invalidité (IPT, IPP)

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’un « pack » intégrant conjointement l’Incapacité et le Décès.
Garanties applicables :
- Rente d’invalidité
  - Montant : de 10 000 € par an à 80 % du Revenu Annuel
  - Taux minimal : à partir de 33 % d’invalidité
  - Règle = T/66, ce qui donne par exemple :
    - Taux d’invalidité de 33 %  Indemnisation à hauteur de 33 / 66 = 50 %
    - Taux d’invalidité de 50 %  Indemnisation à hauteur de 50/66 = 76 %
    - Taux d’invalidité de 60 %  Indemnisation à hauteur de 60/66 = 91 %
    - Taux d’invalidité de 66 % et plus  Indemnisation à hauteur de 66/66 = 100 %
  - L’invalidité est appréciée selon l’incapacité permanente et totale d’exercer la profession habituelle déclarée à l’adhésion.
- Nature de l’invalidité professionnelle prise en charge(IPP, IPT, IPPRO) :
  - l’activité professionnelle exercée par l’adhérent
- Date de la fin de la garantie :
  - 1^er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 67 ans,
  - ou au départ à la retraite.

Incapacité (ITT)

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’un « pack » intégrant conjointement l’Invalidité et le Décès.
Garanties et franchises applicables :
- IJ express 8-14 (garantie optionnelle)
  - Couverture du 8^ème au 14^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 80 % du revenu journalier (revenu net professionnel déclaré l’année précédant l’adhésion à l’administration fiscale, hors dividendes ; correspond au BNC – Bénéfice Non Commercial)
  - Franchise : Maladie 7 jours / Accident 1 jour / Hospitalisation 2 jours
- IJ Mini 15-30 (garantie optionnelle)
  - Couverture du 15^ème au 30^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 80 % du revenu journalier
  - Franchise : Maladie 14 jours / Accident 1 jour / Hospitalisation 2 jours
- IJ Courte 31-90 (garantie optionnelle)
  - Couverture du 31^ème au 90^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 80 % du revenu journalier
  - Franchise : Maladie 30 jours / Accident 14 jours / Hospitalisation 14 jours
- IJ Moyenne 91-365 (garantie socle)
  - Couverture du 91^ème au 365^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 100 % du revenu journalier
  - Franchise : Maladie 90 jours / Accident 90 jours / Hospitalisation 90 jours
- IJ Longue 366-1095 (garantie socle)
  - Couverture du 366^ème au 1095^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 100 % du revenu journalier
  - Franchise : Maladie 365 jours / Accident 365 jours / Hospitalisation 365 jours
- Spécificité Maternité / Paternité / Adoption

Les garanties ci-dessous sont incluses en cas d’adhésion au minimum d’une couverture du 15^ème au 1095^ème jour :

Maternité : indemnisation de 44 jours, d’un montant égal à 75 % de l’IJ souscrite, plafonnée à 3 500 €. En cas de naissance multiple, passage à 60 jours plafonnée à 5000 €.
Paternité : indemnisation de 11 jours, d’un montant égal à 75 % de l’IJ souscrite, plafonnée à 875 €. En cas de naissance multiple, passage à 18 jours plafonnée à 1 430 €.
Adoption : indemnisation de 30 jours, d’un montant égal à 75 % de l’IJ souscrite, plafonnée à 2 500 €.

Date de la fin des garanties :
- 1^er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 67 ans,
- ou au départ à la retraite,
- ou au passage en invalidité totale.

Exclusions, limitations de garantie et rachat d’exclusions

Exclusions (liste simplifiée)
- Tout sinistre survenu dans le cadre d’activités accomplies au titre du dispositif de réserve de sécurité nationale (réserves militaire, de la police nationale, sanitaire, pénitentiaire, de sécurité civile)
- Pratique de sports exercés à titre professionnel, records, expéditions…
- Sports dangereux, parmi lesquels
  - Randonnée ou alpinisme à plus de 3000 m sans guide de haute montagne
  - Spéléologie
  - Sports de combat
  - Sports aériens
  - Plongée à plus de 6 m de profondeur en apnée libre
  - …
- Tout sinistre résultant de traitements ou d’opérations chirurgicales à but esthétique
- Tout accident ou pathologie résultant d’un usage ou d’une addition à des substances illicites
- Tout accident dont l’adhérent est victime en tant que conducteur d’un véhicule à moteur survenu avec un taux d’alcoolémie supérieur au taux légal au jour de l’accident.

Limitations de garanties
- Maternité : les arrêts de travail liés à la grossesse de l’assurée et n’entrant pas dans la définition de la grossesse pathologique ne sont pas garantis.
- Cures thermales: les cures donnent lieu à indemnités journalières sous les conditions cumulatives suivantes :
  - la durée de la cure est la prolongation immédiate d’un arrêt de travail,
  - l’adhérent fait parvenir à la commission de sélection et de gestion des risques l’accord de prise en charge de son régime obligatoire, ainsi que le questionnaire de prise en charge qu’il aura complété,
  - le motif pour lequel la cure thermale est médicalement prescrite est identique au motif ayant justifié le paiement des indemnités journalières l’ayant précédé.
- Syndrome d’épuisement professionnel, « burn out »: la mutuelle versera les prestations sous réserve :
  - d’une hospitalisation de plus de 15 nuitées continues
  - ou de mise sous tutelle ou curatelle
  - d’un délai de franchise de 3 mois et de l’expiration du délai de franchise retenu.
- Pathologies rachidiennes : la mutuelle versera les prestations sous réserve :
  - d’une hospitalisation de plus de 3 nuitées continues ou d’un traitement chirurgical,
  - d’un délai de franchise de 3 mois et de l’expiration du délai de franchise retenu .

Possibilités de rachat
- Le rachat de l’une ou plusieurs des exclusions/limitations ci-dessus implique le calcul par la mutuelle d’une surprime pour l’adhérent.
- Exclusions liées aux sports : l’adhérent peut procéder, au moment de son adhésion et à condition qu’il soit âgé de 40 ans maximum, au rachat de l’une ou plusieurs des exclusions suivantes : sports nautiques, aériens, de combat, de montagne.
- Limitations liées aux pathologies rachidiennes et aux syndrome d’épuisement professionnel (« burn-out », affection psychiatrique, psychique ou neuropsychique) : l’adhérent a la possibilité de procéder au rachat de ces limitations à condition que le rachat soit effectué au moment de l’adhésion et au plus tard l’année du 40ème anniversaire de l’adhérent.
- En cas de rachat, la prise en charge n’est pas conditionnée à une hospitalisation ni à une intervention chirurgicale.

Garanties non-éligibles au régime fiscal Madelin

Capital Décès

Garanties applicables :
- Décès / PTIA toutes causes
  - Montant : de 50 000 € à 8 fois le Revenu Annuel, plafonné à 3 000 000 €.
  - Garantie Double Effet en inclusion (majoration de 100 % en cas de décès du conjoint simultanément ou dans les 6 mois qui précèdent ou qui suivent)
  - Date de fin de la garantie : 1er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 76 ans.
- Option Doublement Décès / PTIA Accidentel
  - Doublement du capital versé en cas de décès accidentel
  - Date de fin de la garantie : 1er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 67 ans.
- Option Triplement Décès / PTIA en cas d’accident de la circulation
  - Triplement du capital versé en cas de décès par accident de circulation.
  - Date de fin de la garantie : 1er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 67 ans.

Capital Maladie Grave (redoutée)

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’un Capital Décès
Garantie applicable :
- Versement d’un capital de 50 000 €
- Maladies prises en charge (liste exhaustive)
  - AVC
  - Maladie de Parkinson idiopathique
  - Insuffisance rénale dyalisée
  - Greffe d’organe
  - Cancers
  - Insuffisance respiratoire terminale
  - Cécité
  - Monoplégie – Paraplégie – Tétraplégie
  - Amputation de membre
  - Sclérose en plaques
  - Maladies du motoneurone (perte progressive des neurones moteurs du cerveau, du tronc cérébral et de la moelle osseuse entraînant une paralysie progressive).
- Date de fin de la garantie :
  - 1^er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 60 ans.

Capital Perte de Profession

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’une rente d’invalidité
Garanties applicables :
- Versement d’un Capital Invalidité
  - Montant : de 10 000 € par an à 200 % du Revenu Annuel
  - Taux minimal : à partir de 33 % d’invalidité
  - Règle = T/66, ce qui donne par exemple :
    - Taux d’invalidité de 33 %  Versement de 33/66 = 50 % du capital souscrit
    - Taux d’invalidité de 50 %  Versement de 50/66 = 76 % du capital souscrit
    - Taux d’invalidité de 60 %  Versement de 60/66 = 91 % du capital souscrit
    - Taux d’invalidité de 66 % et +  Versement de 66/66 = 100 % du capital souscrit
  - Capital d’invalidité versé en fonction du taux d’invalidité retenu.
- Date de fin de la garantie :
  - 1^er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 62 ans,
  - ou au départ à la retraite.

Allocation Frais généraux

Garantie accessible uniquement dans le cas de la souscription d’un « pack » intégrant conjointement l’Incapacité, l’Invalidité et le Décès.
Garanties et franchises applicables :
- FG express 8-14
  - Couverture du 8^ème au 14^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 100 % des FGJ – Frais Généraux Journaliers (plafonnés à 1/365^ème des frais généraux déclarés dans la liasse fiscale de l’année précédant l’adhésion)
  - Franchise : Maladie 7 jours / Accident 1 jour / Hospitalisation 2 jours
- FG Mini 15-30
  - Couverture du 15^ème au 30^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 100 % des FGJ
  - Franchise : Maladie 14 jours / Accident 1 jour / Hospitalisation 2 jours
- FG Courte 31-90
  - Couverture du 31^ème au 90^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 100 % des FGJ
  - Franchise : Maladie 30 jours / Accident 14 jours / Hospitalisation 14 jours
- FG Moyenne 91-365
  - Couverture du 91^ème au 365^ème jour
  - Montant : de 10 € / jour à 100 % des FGJ
  - Franchise : Maladie 90 jours / Accident 90 jours / Hospitalisation 90 jours
- Date de la fin de la garantie :
  - 1^er jour du mois où l’adhérent atteint l’âge de 70 ans,
  - ou au 366^ème jour d’incapacité temporaire,
  - ou au départ à la retraite,
  - ou au passage en invalidité.