Analyse par Good Value for Money des modalités de couverture de la nouvelle offre de complémentaire santé Agipi Santé TNS

Publié le 06/07/2023

Cyrille Chartier Kastler
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Agipi Santé / Santé TNS

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 5 juillet 2023

Eléments de référence

Assureur
- Axa France Vie et Axa Assurances Vie Mutuelle
Nature du contrat
- Associatif
Association souscriptrice
- Agipi
Version des conditions générales analysées
- Avril 2023
Statut du contrat
- Ouvert aux souscriptions nouvelles

Architecture du contrat

4 formules graduelles, responsables et solidaires
- Essentielle (100 % pour un médecin DTAM)
- Confort (185 % pour un médecin DTAM)
- Sérénité (250 % pour un médecin DTAM)
- Privilège (300 % pour un médecin DTAM)
Existence pour chacune de ces formules de base d’une option « Eco », abaissant un certain nombre de garanties de base en contrepartie d’une baisse de la cotisation de :
- – 20 % sur la formule Essentielle
- – 11 % sur les formules Confort, Sérénité et Privilège.

Exemples de postes concernés par l’option Eco :

Diminution du taux de remboursement d’une consultation de praticien hospitalier,
Diminution du niveau de remboursement de la chambre particulière en hospitalisation,
Absence de remboursement complémentaire sur les médicaments à SMR faible ou modéré (remboursés à 15 % et à 30 % par le Régime Obligatoire),
Diminution des montant remboursés pour une paire de lunettes, une prothèse dentaire, un appareil auditif,
Diminution de la prise en charge des consultations de médecines douces,
Diminution de la prime de Naissance ou d’Adoption.

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables
(hors formules Eco)

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

Praticiens hospitaliers signataires DTAM: de 100 % minimum à 400 % maximum
Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Frais de séjour

En établissement conventionnéhors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : remboursement intégral (tous niveaux)
En établissement non-conventionnéhors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : de 100 % minimum à 300 % maximum
Frais de séjour en cas d’hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation: 100 % (tous niveaux)

Forfait journalier hospitalier

Frais réels

Chambre particulière

Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
- de 0 € / jour minimum à 100 € / jour maximum,
- sans limite de durée,
Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
- de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
- dans la limite de 20 jours par an,
Psychiatrie : non pris en charge
Maison d’enfants à caractère sanitaire: non pris en charge
Lit d’accompagnant:
- de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum, limitée à 15 jours par année civile,
- pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans (moins de 26 ans pour les enfants handicapés)
Ambulatoire :
- de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
- sous réserve que l’hospitalisation nécessite un acte technique médical, de chirurgie ou d’anesthésie,
- sans limite de durée,
Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : prise en charge en cas d’hospitalisation supérieure à 24 h :
- de la location d’un téléviseur à hauteur de 80 € par fait générateur
- des frais de téléphone à hauteur de 50 € par fait générateur
Assistance :
- Organisation et prise en charge, en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures, de prestations diverses : aide-ménagère, garde-malade, garde des ascendants/descendants dépendants ou handicapés, garde des enfants, soutien scolaire, livraison de médicaments…

Hospitalisation à domicile

Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins sont remboursés par le régime obligatoire.

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français.

Soins Courants

Médecins généralistes – Honoraires médicaux

Médecins signataires DTAM: de 100 % minimum à 300 % maximum
Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Médecins spécialistes – Honoraires médicaux

Médecins signataires DTAM: de 100 % minimum à 300 % maximum
Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes techniques médicaux et de chirurgie

Médecins signataires DTAM: de 100 % minimum à 300 % maximum
Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

Médecins signataires DTAM: de 100 % minimum à 300 % maximum
Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

De 100 % minimum à 300 % maximum

Analyse et examens de laboratoire

De 100 % minimum à 300 % maximum

Médicaments

Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
Médicaments et contraceptifs prescrits et non remboursés par le RO : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire

Matériel médical (hors Audition)

Prothèses orthopédiques et appareillages: de 100 % minimum à 300 % maximum
Prothèses capillaires et mammaires: de 100 % minimum à 300 % maximum
Semelles orthopédiques: de 100 % + 20 € minimum à 100 % +80 € maximum

Transport sanitaire

De 100 % minimum à 300 % maximum

Frais de soins inopinés à l’étranger

Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Audition

Equipement 100 % Santé

Remboursement intégral conformément au cadre légal

Aide auditive

De 100 % BRSS à 100 % BRSS + 710 € maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans
Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3^ème année du contrat (bonus fidélité).

Entretien, piles, accessoires, réparation

Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

Remboursement intégral conformément au cadre légal

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

Verres simples: de 50 € minimum à 350 € maximum
Verres complexes et très complexes : de 200 € minimum à 530 € maximum
Remboursement complémentaire € après 2 années civiles entières sans remboursement (bonus responsable) de 0 € à 70 pour les verres simples, et de 0 € à 120 € pour les verres complexes et très complexes.

Lentilles

Remboursées ou non par le RO : de 75 € minimum à 250 € maximum par bénéficiaire et par an

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 500 € maximum par œil et par an
Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3^ème année du contrat (bonus fidélité).

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

De 100 % BRSS minimum à 300 % BRSS maximum

Soins et prothèses 100 % Santé

Remboursement intégral conformément au cadre légal

Orthodontie remboursée par le RO

De 100 % BRSS minimum à 100 % BRSS + 600 € maximum (par semestre)
Remboursement complémentaire de 0 € à 100 € à partir de la 3^ème année du contrat (bonus fidélité).

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

De 150 % BRSS à 400 % BRSS

Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

de 100 % BRSS minimum à 100 % BRSS + 500 €

Actes non remboursés par le RO

Implants dentaires et parodontologie: de 0 € minimum à 750 € maximum par an et par bénéficiaire
Prothèse dentaire non remboursée: de 0 € minimum à 500 € maximum par prothèse
Orthodontie non remboursée : de 0 € minimum à 400 € maximum par an et par bénéficiaire, avec un remboursement complémentaire de 200 € maximum à partir de la 3^ème année du contrat.

Plafonds annuels de remboursement

Existence de plafonds annuels de remboursement s’appliquant pour les implants, les prothèses et la parodontologie non remboursée, par bénéficiaire :
la 1^ère année de 400 € minimum à 1 250 € maximum
la 2^ème année de 800 € à 2 500 € maximum
la 3^ème année et les suivantes de 1 000 € minimum à 4 000 € maximum.

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

De 0 € minimum à 400 € maximum
Doublé en cas de naissance gémellaire.

Actes de spécialités

Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy »: 100 % (tous niveaux)

Médecines douces

Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, podologie, diététique, psychologie, psychothérapie, sophrologie, naturopathie, psychomotricité, ergothérapie :
de 0 € à 240 € par bénéficiaire et par an avec un plafond de 60 € maximum par acte
Remboursement complémentaire de 100 € maximum partir de la 3^ème annnée toujours dans la limite de 60 € par séance.

Cure thermale acceptée par le RO