Conditions Générales – AXA – Contrat Modulango – Septembre 2013
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Les exclusions générales du contrat Modulango
Le contrat de complémentaire santé d’AXA Modulango ne prend pas en charge, quelle que soit la formule choisie :
• les soins antérieurs à la date d’effet du contrat,
• les soins antérieurs de deux ans à la date de leur présentation,
• les frais de chirurgie esthétique, même pris en charge par votre régime obligatoire,
– du sein si elle n’est pas consécutive à un accident, à une pathologie dégénérative ou à une réduction mammaire importante*,
– du nez si elle n’est pas consécutive à un accident ou à une pathologie chronique documentée,
– d’abdominoplastie si elle n’est pas consécutive à un accident ou à une perte de poids documentée de plus de 30 kg,
– de toute autre partie du corps, si l’opération n’est pas consécutive à un accident ou à une maladie.
• les frais pour lesquels vous n’avez pas fourni les justificatifs demandés (si le seul décompte de votre régime obligatoire ne suffit pas, vous devrez nous fournir des justificatifs complémentaires : facture, prescription, note d’honoraires),
• la participation forfaitaire* et les franchises* sur boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transport sanitaire,
• les pénalités appliquées par la Sécurité sociale pour non respect du parcours de soins : majoration du ticket modérateur*, augmentation autorisée des tarifs conventionnels,
• les séjours en établissement de santé commencés avant la date d’effet de votre contrat,
• les frais d’hospitalisation en long séjour*, c’est-à-dire les soins de longue durée comportant un hébergement pour les personnes n’ayant pas leur autonomie de vie et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien.
A ces exclusions communes, s’ajoutent les exclusions particulières figurant au niveau de chaque garantie.
Ne donnent pas lieu à l’intervention du service assistance :
• les affections bénignes traitables sur place,
• les maladies ou blessures préexistantes, diagnostiquées et/ou traitées et ayant fait l’objet d’une consultation médicale ou d’une hospitalisation dans les 6 mois avant la date de demande d’assistance,
• les affections en cours de traitement et les états de convalescence non consolidés,
• les contrôles et/ou traitements d’une affection qui ont été programmés avant le départ du domicile sur le lieu du séjour,
• les examens au titre d’un dépistage (prévention, check-up, amniocentèses),
• les suites de la grossesse : accouchement, césarienne, soins au nouveau né,
• les interruptions volontaires de grossesse,
• les affections psychiatriques, les syndromes dépressifs et leurs conséquences,
• les conséquences de l’usage d’alcool,
• les conséquences de l’usage de drogue ou de stupéfiants non prescrits médicalement,
• les tentatives de suicide et leurs complications.
