Analyse par Good Value for Money du niveau minimum et maximum de couverture par poste de soins d’ENTORIA Santé TNS
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Entoria Santé TNS
Analyse Good Value for Money des Conditions Générales
Version au 3 mai 2023
Eléments de référence
- Assureur
- Prépar IARD et Prévoir
- Nature du contrat
- Associatif
- Association souscriptrice
- Entrepreneurs & GO TNS
- Version des conditions générales analysées
- Juillet 2022
- Statut du contrat
- Ouvert aux souscriptions nouvelles
Architecture du contrat
- Existence d’une formule d’entrée de gamme non-responsable
- Hospi + PRO (200 % pour un praticien hospitalier DTAM)
- 5 formules graduelles, responsables et solidaires
- ECO PRO (125 % pour un médecin DTAM)
- ESSENTIEL PRO (150 % pour un médecin DTAM)
- SECURITE PRO (200 % pour un médecin DTAM)
- CONFORT PRO (250 % pour un médecin DTAM)
- EXCELLENCE PRO (400 % pour un médecin DTAM)
- 3 surcomplémentaires haut de gamme, non responsables, susceptibles d’être souscrites en sus :
- Surcomplémentaire SECURITE PRO (+ 20 % pour un médecin non-DTAM)
- Surcomplémentaire CONFORT PRO (+ 50 % pour un médecin non-DTAM)
- Surcomplémentaire EXCELLENCE PRO (+ 200 % pour un médecin non-DTAM)
Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables
Hospitalisation
Actes, soins, honoraires
- Praticiens hospitaliers signataires DTAM: de 100 % minimum à 500 % maximum
- Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Frais de séjour
- En établissement conventionné: 500 % (tous niveaux)
- En établissement non-conventionné: de 100 % minimum à 350 % maximum
Forfait journalier hospitalier
- Frais réels
Chambre particulière
- Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
- de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
- sans limite de durée,
- Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
- de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
- dans la limite de 90 jours par an,
- Psychiatrie :
- de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
- dans la limite de 90 jours par an,
- Maison d’enfants à caractère sanitaire: non pris en charge
- Lit d’accompagnant:
- de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
- pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans (moins de 20 ans pour les enfants handicapés)
- Ambulatoire : non pris en charge
- Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : (néant)
Hospitalisation à domicile
- Mêmes remboursements qu’une hospitalisation classique, dans le cas où c’est pris en charge par le régime obligatoire
Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger
- Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français
Soins Courants
Médecins généralistes – Honoraires médicaux
- Médecins signataires DTAM: de 125 % minimum à 400 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Médecins spécialistes – Honoraires médicaux
- Médecins signataires DTAM: de 125 % minimum à 400 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Actes techniques médicaux et de chirurgie
- Médecins signataires DTAM: de 125 % minimum à 400 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)
- Médecins signataires DTAM: de 120 % minimum à 400 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue
- De 110 % minimum à 400 % maximum
Analyse et examens de laboratoire
- De 120 % minimum à 400 % maximum
Médicaments
- Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
- Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
- Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
- Médicaments non remboursés par le RO, prescrits ou non : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire
Matériel médical (hors Audition)
- Prothèses orthopédiques et appareillages: de 100 % minimum à 500 % maximum
- Achat d’un fauteuil roulant: de 100 % minimum à 500 % maximum
- Prothèses capillaires et mammaires: de 100 % minimum à 500 % maximum
Transport sanitaire
- De 100 % minimum à 500 % maximum
Frais de soins inopinés à l’étranger
- Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français
Audition
Equipement 100 % Santé
- Remboursement intégral conformément au cadre légal
Aide auditive
- De 100 % BRSS à 500 % BRSS maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans
Entretien, piles, accessoires, réparation
- Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)
Optique
Paire de lunettes 100 % Santé
- Remboursement intégral conformément au cadre légal
Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres
- Verres simples: de 100 % BRSS minimum à 370 € maximum
- Verres complexes: de 100 % BRSS minimum à 650 € maximum
- Verres très complexes: de 100 % BRSS minimum à 755 € maximum
Lentilles
- Remboursées ou non par le RO : de 100 % BRSS minimum à 300 € maximum par bénéficiaire et par an
Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO
- Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par œil et par an
Suppléments et prestations
- Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : pris en charge à 100 % BRSS si l’acte est remboursé par le régime obligatoire, pas de forfait spécifique pour ces actes
Dentaire
Soins, actes et consultations remboursés par le RO
- De 100 % BRSS minimum à 400 % BRSS maximum
Soins et prothèses 100 % Santé
- Remboursement intégral conformément au cadre légal
Orthodontie remboursée par le RO
- De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum
Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO
- de 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum avec un plafond progressif:
- de 100 % BRSS minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
- de 100 % BRSS minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes
Actes non remboursés par le RO
- Application du même plafond que celui des actes remboursés hors 100 % Santé:
- de 0 € minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
- de 0 € minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes
- Parodontologie: de 0 € minimum à 650 € maximum par an et par bénéficiaire
- Prothèse dentaire: de 0 € minimum à 500 € maximum par an et par bénéficiaire
- Implantologie: de 0 € minimum à 1 000 € maximum par an et par bénéficiaire
- Orthodontie non remboursée : de 0 € minimum à 500 € maximum par an et par bénéficiaire
Bien-être et Prévention
Forfait naissance ou adoption
- De 150 € minimum à 370 € maximum
Actes de spécialités
- Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy »: 100 % (tous niveaux)
- Psychologue hors cadre du dispositif légal « MonPsy» : 20 € par séance dans la limite de 5 séances par an (tous niveaux)
- Psychomotricien: de 40 € minimum par séance dans la limite de 5 séances par an à 60 € maximum dans la limite de 10 séances par an
Médecine alternative
- Ostéopathe, naturopathe, acupuncteur, étiopathe, homéopathe, chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute, diététicien, pédicure, podologue et sophrologue : de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
- Toute autre pratique prescrite sur ordonnance par un médecin: de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
- Le forfait de 6 séances par an et par bénéficiaire s’applique pour l’ensemble de la médecine alternative
Cure thermale acceptée par le RO
- De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum
Prévention et autres soins
- Sevrage tabagique: de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
- Pilules contraceptives: de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
- Vaccin antigrippe: frais réels (tous niveaux) limité à 1 par an et par bénéficiaire
- Forfait ostéodensitométrie non remboursée par le RO: de 50 € minimum à 200 € maximum
Pour en savoir plus sur l’analyse de Good Value for Money, cliquer sur le lien suivant :
https://www.goodvalueformoney.eu/produit/selection-sel0000523-entoria-sante-tns-selection-2023
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