Analyse par Good Value for Money du niveau minimum et maximum de couverture par poste de soins d’ENTORIA Santé TNS

Entoria Santé TNS

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 3 mai 2023

 

Eléments de référence

  • Assureur
    • Prépar IARD et Prévoir
  • Nature du contrat
    • Associatif
  • Association souscriptrice
    • Entrepreneurs & GO TNS
  • Version des conditions générales analysées
    • Juillet 2022
  • Statut du contrat
    • Ouvert aux souscriptions nouvelles

 

Architecture du contrat

  • Existence d’une formule d’entrée de gamme non-responsable
    • Hospi + PRO (200 % pour un praticien hospitalier DTAM)
  • 5 formules graduelles, responsables et solidaires
    • ECO PRO (125 % pour un médecin DTAM)
    • ESSENTIEL PRO (150 % pour un médecin DTAM)
    • SECURITE PRO (200 % pour un médecin DTAM)
    • CONFORT PRO (250 % pour un médecin DTAM)
    • EXCELLENCE PRO (400 % pour un médecin DTAM)
  • 3 surcomplémentaires haut de gamme, non responsables, susceptibles d’être souscrites en sus :
    • Surcomplémentaire SECURITE PRO (+ 20 % pour un médecin non-DTAM)
    • Surcomplémentaire CONFORT PRO (+ 50 % pour un médecin non-DTAM)
    • Surcomplémentaire EXCELLENCE PRO (+ 200 % pour un médecin non-DTAM)

 

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

  • Praticiens hospitaliers signataires DTAM: de 100 % minimum à 500 % maximum
  • Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Frais de séjour

  • En établissement conventionné: 500 % (tous niveaux)
  • En établissement non-conventionné: de 100 % minimum à 350 % maximum

 

Forfait journalier hospitalier

  • Frais réels

 

Chambre particulière

  • Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
    • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
    • sans limite de durée,
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
    • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
    • dans la limite de 90 jours par an,
  • Psychiatrie :
    • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
    • dans la limite de 90 jours par an,
  • Maison d’enfants à caractère sanitaire: non pris en charge
  • Lit d’accompagnant:
    • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
    • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans (moins de 20 ans pour les enfants handicapés)
  • Ambulatoire : non pris en charge
  • Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : (néant)

 

Hospitalisation à domicile

  • Mêmes remboursements qu’une hospitalisation classique, dans le cas où c’est pris en charge par le régime obligatoire

 

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

  • Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Soins Courants

Médecins généralistes – Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM: de 125 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Médecins spécialistes – Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM: de 125 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Actes techniques médicaux et de chirurgie

  • Médecins signataires DTAM: de 125 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

  • Médecins signataires DTAM: de 120 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM: de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

  • De 110 % minimum à 400 % maximum

 

Analyse et examens de laboratoire

  • De 120 % minimum à 400 % maximum

 

Médicaments

  • Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
  • Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
  • Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
  • Médicaments non remboursés par le RO, prescrits ou non : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire

 

Matériel médical (hors Audition)

  • Prothèses orthopédiques et appareillages: de 100 % minimum à 500 % maximum
  • Achat d’un fauteuil roulant: de 100 % minimum à 500 % maximum
  • Prothèses capillaires et mammaires: de 100 % minimum à 500 % maximum

 

Transport sanitaire

  • De 100 % minimum à 500 % maximum

 

Frais de soins inopinés à l’étranger

  • Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Audition

Equipement 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Aide auditive

  • De 100 % BRSS à 500 % BRSS maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans

 

Entretien, piles, accessoires, réparation

  • Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

  • Verres simples: de 100 % BRSS minimum à 370 € maximum
  • Verres complexes: de 100 % BRSS minimum à 650 € maximum
  • Verres très complexes: de 100 % BRSS minimum à 755 € maximum

 

Lentilles

  • Remboursées ou non par le RO :  de 100 % BRSS minimum à 300 € maximum par bénéficiaire et par an

 

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

  • Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par œil et par an

 

Suppléments et prestations

  • Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : pris en charge à 100 % BRSS si l’acte est remboursé par le régime obligatoire, pas de forfait spécifique pour ces actes

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 400 % BRSS maximum

 

Soins et prothèses 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Orthodontie remboursée par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum

 

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

  • de 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum avec un plafond progressif:
  • de 100 % BRSS minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
  • de 100 % BRSS minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes

 

Actes non remboursés par le RO

  • Application du même plafond que celui des actes remboursés hors 100 % Santé:
  • de 0 € minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
  • de 0 € minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes
  • Parodontologie: de 0 € minimum à 650 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Prothèse dentaire: de 0 € minimum à 500 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Implantologie: de 0 € minimum à 1 000 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Orthodontie non remboursée : de 0 € minimum à 500 € maximum par an et par bénéficiaire

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

  • De 150 € minimum à 370 € maximum

 

Actes de spécialités

  • Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy »: 100 % (tous niveaux)
  • Psychologue hors cadre du dispositif légal « MonPsy» : 20 € par séance dans la limite de 5 séances par an (tous niveaux)
  • Psychomotricien: de 40 € minimum par séance dans la limite de 5 séances par an à 60 € maximum dans la limite de 10 séances par an

 

Médecine alternative

  • Ostéopathe, naturopathe, acupuncteur, étiopathe, homéopathe, chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute, diététicien, pédicure, podologue et sophrologue : de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
  • Toute autre pratique prescrite sur ordonnance par un médecin: de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
  • Le forfait de 6 séances par an et par bénéficiaire s’applique pour l’ensemble de la médecine alternative

 

Cure thermale acceptée par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum

 

Prévention et autres soins

  • Sevrage tabagique: de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Pilules contraceptives: de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Vaccin antigrippe: frais réels (tous niveaux) limité à 1 par an et par bénéficiaire
  • Forfait ostéodensitométrie non remboursée par le RO: de 50 € minimum à 200 € maximum

 

 

Pour en savoir plus sur l’analyse de Good Value for Money, cliquer sur le lien suivant :

https://www.goodvalueformoney.eu/produit/selection-sel0000523-entoria-sante-tns-selection-2023

 

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