Dépassements d’honoraires : que remboursent vraiment les mutuelles ?

Les dépassement d’honoraires des médecins peuvent être pris en charge en partie ou en totalité par les complémentaires santé.

Disposer d’une bonne mutuelle devient de plus en plus essentiel à mesure que s’élèvent les dépenses de santé restant à la charge des patients. La hausse continue des dépassements d’honoraires cristallise ainsi une part du mécontentement des Français.

Or, le niveau de remboursement des “mutuelles” est souvent rendu assez flou car il est exprimé en pourcentage de la base de remboursement Sécu au lieu d’être exprimé en euros. Cela entretient une certaine confusion

Combien rembourse ma mutuelle ?

Pour connaître, la prise en charge exacte des mutuelles pour toutes opérations, il faut connaître le tarif Sécu de l’acte appelé aussi base de remboursement.

Règle calcul : x % mutuelle * tarif Sécu – 70% * tarif Sécu – 1 euro.

En ajoutant la part de l’assurance maladie, on retombe donc sur le prix maximum pouvant être remboursé par l’assurance maladie et la mutuelle. On peut déduire l’éventuel reste à charge pour le patient.

          + Pour une consultation chez le médecin

– Un niveau de garantie de la mutuelle de 100% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 23 euros ( – 1 euro forfaitaire est à la charge du patient)

– Un niveau de 200% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 46 euros ( – 1 euro forfaitaire à la charge du patient)

– Chez un médecin en contrat d’accès aux soins, un niveau de 200% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 56 euros (- 1 euro forfaitaire)

– Un niveau de 300% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 69 euros (- 1 euro forfaitaire).

– Chez un médecin en contrat d’accès aux soins, un niveau de 300% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 84 euros (- 1 euro forfaitaire).

        + Pour des radios des membres (bras, jambes, genou…) : base de remboursement de 27,50 euros et 38,50 en contrat d’accès aux soins

– Un niveau de garantie de la mutuelle de 100% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 27,50 euros et 38,50 euros en contrat d’accès aux soins ( – 1 euro forfaitaire est à la charge du patient)

– Un niveau de 200% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 55 euros et jusqu’à 77 euros en contrat d’accès aux soins ( – 1 euro forfaitaire à la charge du patient)

– Un niveau de 300% = prise en charge mutuelle + assurance maladie jusqu’à 82,50 euros et 115,5 en contrat d’accès aux soins (- 1 euro forfaitaire).

A noter : Hors parcours de soins (consultation préalable du médecin traitant), l’assurance maladie n’applique qu’un taux de remboursement de 30%.

Le contrat d’accès aux soins

Depuis la fin de l’année 2013, un tiers des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires ont rejoint “le contrat d’accès aux soins” qui garantit aux assurés que les professionnels de santé pratiquent des dépassements inférieurs à 100% du tarif Sécu (revalorisé à cet effet à 28 euros), soit un tarif global de moins de 56 euros (28 euros + 100% * 28 euros). Pour les autres médecins, le tarif Sécu reste à 23 euros. A noter : au-delà de 150% de dépassement (28 + 150% * 28) soit 70 euros de tarif total, l’assurance maladie peut considérer désormais cela comme une dépassement excessif.

A noter : Demain, les mutuelles pourraient plafonner leur remboursement à l’assuré lorsqu’il ne va pas consulter un médecin ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. Le gouvernement travaille sur le texte.

Base de remboursement

Le coût d’une consultation se décompose en : montant de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (70% de la base de remboursement) + ticket modérateur (30% de la base de remboursement aussi appelé “tiers payant”) à la charge de l’assuré + le montant des éventuelles dépassements d’honoraires à la charge de l’assuré.

La base de remboursement est un tarif conventionné établi par l’assurance maladie pour fixer une référence à une consultation et ce qu’elle peut prendre au maximum lorsqu’elle applique un remboursement à 100% du tarif (affection longue durée, CMU…).

Après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire, la couverture de l’assurance maladie complémentaire (la mutuelle) couvre tout ou en partie le ticket modérateur (les 30% restant par rapport au tarif Sécu) + tout ou en partie du dépassement d’honoraire.

Généralisation des complémentaires santé d’entreprise

Les organismes de complémentaires santé sont représentés par les mutuelles santé (association à but non lucratif), les assureurs santé (société à capitaux privés) et les institutions de prévoyance (gérées par les syndicats patronaux et salariés). Les mutuelles peuvent être souscrites individuellement ou par le biais de son entreprise. D’ici à 2016, toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, devront en fournir une à leurs salariés. Elles sont payées à part égales par l’employeur et le salarié.


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