Un moindre remboursement des mutuelles sur les dépassements d’honoraires trop importants des médecins et des tarifs des opticiens pourrait bientôt prendre forme. La mesure pourrait faire l’effet d’une petite bombe.

La mesure est très attendue et est au centre de concertations entre le gouvernement, les professionnels des santé et ceux de l’assurance, lancées le 26 février. Le contenu des contrats “responsables et solidaires“ (90% des complémentaires santé) doit être, en effet, redéfini. Après les dispositions générales prises dans la loi de financement de la Sécurité sociale adoptées par les députés en 2013, “un décret doit être publié prochainement à l’issue de cette concertation“, nous indique le ministère de la Santé.

Ce décret pourrait décider du plafonnement des remboursements par les complémentaires santé de certains dépenses comme les dépassements d’honoraires des spécialistes ou des tarifs en optique. Le reste à charge augmenterait donc pour l’assuré. Cette idée est défendue par la Mutualité Française qui regroupe 475 mutuelles pour forcer les médecins à limiter leurs honoraires sous la pression des assurés.

Des plafonds en optique

La mesure ferait l’effet d’une petite bombe mais le gouvernement n’a pas encore totalement tranché la question. “Nous examinons plusieurs pistes, tant sur le niveau des plafonds que sur le principe de différenciation des remboursements en fonction de l’inscription des médecins au contrat d’accès aux soins. A ce stade, ces pistes restent ouvertes”, nous indique-t-il.

Le gouvernement planche donc aussi sur un possible plus faible remboursement de la Sécu pour les assurés qui consultent les médecins n’ayant pas adhéré aux contrats d’accès aux soins. Ils sont 10.000 à avoir accepté de modérer leurs tarifs et à ne pas dépasser 100% du tarif conventionné, sur 30.000 professionnels en secteur 2 (honoraires libres).

Le gouvernement fait aussi savoir que “les lunettes (montures et verres) seront bien soumises à des plafonds de prise en charge. Ce ne sera pas le cas des prothèses dentaires“.

Plafonnement à 100% du tarif Sécu

Les contrats “responsables et solidaires” ont été créés en 2006 et visent déjà à favoriser les économies en limitant les remboursements des complémentaires aux assurés qui consultent hors parcours de soin (médecin traitant) mais aussi à garantir des niveaux de remboursements satisfaisants sur certains actes (consultations en médecine de ville, pharmacie, biologie…). Problème : le gouvernement juge que les mutuelles santé remboursent à la fois trop bien les patients sur certaines dépenses et pas assez sur d’autres.

Effet pervers : les couvertures santé des mutuelles (sans critères de limitations) inciteraient opportunément les médecins et opticiens à laisser flamber leurs tarifs, sachant l’assuré couvert. D’un autre côté, le gouvernement estime que les mutuelles devraient assurer une meilleur prise en charge sur certaines dépenses minimales (panier de soin des contrats responsables).

Face à la question des honoraires, la Mutualité Française propose donc de restreindre sa prise en charge. Concrètement, les mutuelles plafonneraient leurs remboursements à l’assuré qui consulte les médecins dont les honoraires dépassent le double du tarif Sécu (100% du tarif), c’est-à-dire ceux n’ayant pas adhéré aux contrats d’accès aux soins. Pour un généraliste de secteur 2 respectant le contrat d’accès aux soins, ce tarif de base Sécu est par exemple de 28 euros. Le dépassement acceptable pour les mutuelles serait donc de 56 euros et pourrait être alors remboursé comme d’habitude selon le niveau de garanti choisi par l’assuré. Les “bonnes” mutuelles remboursent ainsi jusqu’à 300% du tarif Sécu.

“Pour les autres médecins, le niveau de prise en charge sera de 50%, une limite déterminée en référence au dépassement moyen observé aujourd’hui, qui s’élève à 80% du tarif opposable”, propose la Mutualité Française, dans un communiqué.

Cadeau aux mutuelles ?

Cette idée de plafond déplaît aux autres acteurs. Pour les institutions de prévoyance (les organismes d’assurance d’entreprise gérés par les syndicats), “le principe même de l’instauration d’un plafond n’est pas sans risque. Trop haut, il permet un effet d’aubaine pour certains professionnels de santé. Trop bas, il risque de reporter l’effort sur l’assuré. Instaurer des plafonds pourrait ainsi générer des inégalités profondes et coûteuses”, indique le CTIP, le porte parole des institutions de prévoyance dans un communiqué. Ils préfèrent privilégier “les réseaux de soins et les actions de prévention“.

Si une telle mesure de plafonnement était adopté, elle changerait les règles du jeu pour un nombre encore plus important de salariés qui bénéficieront tous d’ici à 2016 de la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise, prévue par la loi. Ils seraient, certes, tous protégés, mais devront peut-être individuellement opter pour une sur-complémentaire de santé pour ces risques de dépassements d’honoraires de spécialistes ou d’optique.

Les courtiers d’assurances regrettent que “la généralisation de la complémentaire santé – qui ne concerne finalement que les 5 % actuellement non couverts – se traduira, dans les faits, par une baisse généralisée de la couverture santé des français, une  paupérisation des ménages et la mise en cause de la cohésion sociale dans l’entreprise, avec comme conséquence l’émergence d’une médecine à deux vitesses“.

Les médecins n’ont pas non plus leur langue dans leur poche et dénoncent, par la voix de leur principal syndicat, la FMF, un cadeau du gouvernement fait aux mutuelles. “Les patients seront au centre d’un système où ils seront  les dindons de la farce jouée par des mutuelles qui font augmenter leurs cotisations  et un  gouvernement qui garantit une baisse des remboursements“, avance le Docteur Jean Paul Hamon dans un communiqué de la FMF.

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