Le ticket modérateur : Définition et règles de fonctionnement
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.
La part à votre charge
Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Il s’applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu’il s’agisse d’une consultation chez un médecin, d’un achat de médicaments sur prescription médicale, etc.
Le montant du ticket modérateur varie en fonction de votre situation, notamment selon :
– la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) ;
– l’acte ou le traitement ;
– si vous souffrez d’une affection de longue durée exonérante ;
– si vous relevez du régime d’Alsace-Moselle ;
– le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
– si vous percevez une pension d’invalidité.
Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné en secteur 1, vous réglez 22 euros (tarif au 1er juillet 2007).
Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % (15,40 euros), moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 14,40 euros et le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,60 euros, soit 30 %.
Si vous possédez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur. Vérifiez auprès d’elle si votre contrat le prévoit.
À noter :
Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie.
Dans le cas du tiers-payant, vous ne payez, le cas échéant, que le ticket modérateur, vous n’avez pas à avancer l’argent pour la partie de vos dépenses remboursée par l’Assurance Maladie.
À noter :
Le tiers payant sera total et vous n’aurez pas à payer le ticket modérateur si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire.
Le forfait 1 euro est une participation solidaire qui ne fait pas partie du ticket modérateur, mais s’y ajoute.
Les cas de majoration
Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin (hors spécialités en accès direct), l’Assurance Maladie va majorer votre ticket modérateur.
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, le montant restant à votre charge est majoré de 20 %, depuis le 2 septembre 2007.
Attention, les majorations ne sont généralement pas remboursées par les organismes de complémentaire santé dans le cadre de leurs contrats responsables. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
À noter :
Si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire, si vous êtes enceinte pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse pour tous les soins remboursables, ou si vous êtes victime d’un accident du travail, les majorations du ticket modérateur sont prises en charge par la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.), l’assurance maternité ou l’assurance accident du travail-maladie professionnelle.
Source : amelie.fr
