Plafonnement des mutuelles santé : ce que les patients pourraient avoir à supporter

Sans modération des honoraires des spécialistes, le plafonnement des remboursements des mutuelles pourrait entraîner une hausse du reste à charge de 13% en Ile-de-France contre 5% ailleurs.

La plupart des contrat de complémentaire santé (mutuelle) devraient être bientôt encadrées dans leurs remboursements. Un décret de la loi de Finances de la Sécurité sociale 2014 est en préparation du côté du gouvernement et se fait attendre.

Mais l’on sait déjà qu’il vise à plafonner le remboursement par les mutuelles en optique et des honoraires des médecins qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins.

Une mutuelle ne pourra pas proposer, d’ici à 2016, des garanties de remboursement dépassant deux fois le tarif de la Sécurité sociale soit 2*23 euros : 46 euros. Avec pour 2015 et 2016 une période transitoire, où les honoraires pourront être remboursés jusqu’à 51,75 euros seulement.

En optique, une limite de 470 euros de remboursement devrait être appliquée pour des verres simples, 750 euros pour des verres complexes et 850 euros pour des verres très complexes. La monture ne pourra être couverte à plus de 150 euros.

Problème : si les médecins qui pratiquent ces dépassements d’honoraires ne s’alignent pas sur ces montants de remboursement des mutuelles, ce sera au patient de payer, seul, une facture alourdie.

Hausse prévue du reste à charge de 13% en Ile-de-France

Dans ce cas, “il est très clair que ces mesures généreront des restes à charge conséquents chez les ménages français, avec de très fortes inégalités géographiques“, anticipe Mercer spécialiste du conseil et services en ressources humaines, protection sociale et avantages sociaux, dans son baromètre santé de juillet.

Les patients en Ile-de-France, championne des dépassements d’honoraires des spécialistes, devraient supporter, en l’état actuel des choses, une hausse moyenne de 13% du reste à charge, après une visite chez un spécialiste en honoraires libres, contre moins de 5% pour les autres régions. C’est la plus grosse inégalité observée entre les régions.

En effet, dans 74% des cas de consultations d’un spécialiste à Paris, le montant des honoraires dépasse déjà les 46 euros visés. Dans 11 autres départements dont les Alpes-Maritimes, le Bas-Rhin et le Rhône, les dépassements au-delà de ce montant sont aussi déjà constatés dans 50% des cas. “Les dépassements ne concernent pas uniquement une faible partie des contrats complémentaires couvrant certains salariés parisiens“, relève Mercer.

Cette part des dépenses de santé qui n’est ni remboursée par l’assurance maladie ni par les mutuelles risque aussi de grimper pour les montures de lunettes. Au vu des tarifs actuels et des garanties des mutuelles, Mercer table sur une hausse du reste à charge d’environ 12% en Ile-de-France, Haute-Normandie et région PACA si rien ne change. Et de 10% pour la Picardie, le Nord-Pas-de-Calais, Centre, Rhône-Alpes.

Pour les verres et les généralistes, le plafonnement des mutuelles semblent cohérents avec les tarifs pratiqués, selon Mercer.

Pour le cabinet, difficile de prédire le comportement des médecins en matière de tarifs si ces mesures sont appliquées. Tout dépend (presque) de leur bonne volonté (ceux qui suivront ces règles bénéficient d’allègements de charge). Leur bonne disposition pourrait être facilement minée par la mise en place du tiers payant généralisé par exemple.

Par ailleurs, le cas des honoraires des chirurgiens à l’hôpital reste ouverte. On ignore s’ils seront visés par le décret.

A noter : en moyenne en 2013, les mutuelles gérées par Mercer ont remboursé environ 460 euros par assuré. Une consommation maîtrisée qui n’évolue que de 0,6% en 2013.


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