Santé : la circulaire des contrats responsables enfin publiée

La circulaire précisant les nouvelles règles des contrats responsables a été publié jeudi 05 février par la direction de la Sécurité sociale.

Elle était attendue par les assureurs et les mutuelles, la circulaire régulant les contrats dits “responsables” est parue jeudi 05 février, elle stipule le nouveau cahier des charges que les assureurs devront respecter pour bénéficier des avantages financiers (aides fiscales et sociales).

Les dépassements d’honoraires

Le gouvernement a tenu à encadrer l’optique et les dépassements d’honoraires des médecins. Sont ciblés les “médecins non adhérent au contrat d’accès aux soins“, de fait, la circulaire stipule que “la prise en charge du dépassement ne peut pas excéder un montant égal à 100% du tarif opposable. Par exception et à titre transitoire, ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016 “. Par ailleurs, “elle doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhèrent au dispositif du contrat d’accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20% du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge .”

A retenir également, que le niveau de prise en charge des médecins adhérant au contrat d’accès au soins “ne fait pas l’objet d’un plafonnement“. De plus, toujours selon la circulaire, un contrat qui couvrirait uniquement la prise charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins ne pourra être qualifié de “contrat responsable”.

L’optique

Pour les soins d’optique, “Les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Le respect de ces critères s’oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà du plafond. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture qui est limitée à 150 euros au sein du remboursement de l’équipement global.

Entrée en vigueur

L’entrée en vigueur de ces nouvelles disposition “pour les contrats, les bulletins d’adhésion ou les règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril“. Les contrats continuent ainsi de bénéficier des différentes aides fiscales et sociales sur la base des anciens critères fixés pour les  contrats responsables au moins jusqu’au 31 mars 2015 ; pour ceux qui sont en cours au 1er avril 2015 ces anciens critères s’appliquent en outre jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale.

Les subtilités sont expliquées dans le schéma (publié par la circulaire) ci-dessous :

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