La ministre de la Santé Marisol Touraine “n’imagine pas que l’on arrive à envoyer Philae” sur une comète et que l’on ne parvienne pas à trouver des solutions pour “assurer un tiers payant opérationnel“. Pourtant, les difficultés techniques restent entières.

Promesse de campagne de François Hollande, la généralisation de la dispense d’avance de frais pour les patients lors d’une consultation d’ici 2017, inscrite dans le projet de loi santé, cristallise les tensions. Voici un état des lieux de ce qui se fait et des pistes envisagées.

30% des consultations en ville

Outre sa quasi généralisation à l’hôpital, le tiers payant fait aujourd’hui l’objet d’une dispense dans un tiers des consultations dans un cabinet de ville.

Elle concerne les soins dispensés aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire, de l’aide médicale d’Etat, de même qu’aux patients suivis dans le cadre de dépistage (mammographie) ou pour des soins en rapport avec un accident du travail. La participation forfaitaire d’un euro à laquelle sont soumis certains de ces patients est perçue par l’Assurance maladie sur les consultations ultérieures. S’il n’y en a pas, une demande de versement est adressée directement au domicile du patient.

Chez le pharmacien

Le tiers payant intégral est déjà appliqué chez près de 150.000 professionnels de santé, dont les orthophonistes, infirmiers et pharmaciens.

Ces derniers ont trouvé le moyen de jongler entre les centaines de mutuelles existantes en externalisant la gestion de leurs factures. Elles font appel à quatre “concentrateurs techniques“, principalement celui de Resopharma, à qui elles télétransmettent leurs factures.

Dans ce service créé par le principal syndicat de la profession, la facture est éclatée entre la partie Sécu et la partie mutuelle. Chaque partie reçoit sa part. Une fois qu’elle a remboursé la pharmacie, elle informe Resopharma, qui prévient ensuite le pharmacien. A lui ensuite de vérifier que son compte a bien été approvisionné, au bout d’environ une semaine. L’abonnement est payant.

Premier test au 1er juillet

Le budget de la Sécu 2015 a acté l’extension au 1er juillet 2015 du tiers payant pour les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS, coup de pouce financier pour des personnes aux faibles revenus). Pour cette étape, l’Assurance maladie sera l’interlocuteur unique des médecins. Les professionnels de santé qui pratiquent déjà le tiers payant pourront conserver leur mode opératoire.

Pour évacuer le problème de la récupération des franchises médicales, le gouvernement les a tout simplement supprimées, entraînant un manque à gagner de plus de 117 millions pour l’Assurance maladie dans une fourchette haute.

Des problèmes techniques pourraient rendre difficile l’application au 1er juillet: si les prestations proposées aux bénéficiaires de la CMU-C sont fixes, les offres sont plus complexes pour les contrats ACS, ce qui complique la tâche de l’Assurance maladie pour récupérer la part acquittée par les complémentaires.

Le casse-tête de la généralisation

Les discussions sur les modalités sont en cours, alors que le projet de loi doit être examiné au printemps. Là encore, des problèmes techniques demeurent.
Plusieurs pistes sont sur la table:

– Certains acteurs plaident pour que le dispositif ne soit élargi qu’aux malades en affection longue durée. Ces patients bénéficient d’un remboursement à 100% de la Sécu pour les actes liés à la pathologie.

– Si l’Assurance maladie devenait le payeur unique, elle pourrait s’inspirer des pharmaciens en externalisant la gestion des factures transmises par les médecins.

– Un syndicat de médecins est favorable à l’utilisation par les patients d’une carte de crédit à débit différé. Le patient paye le médecin normalement, mais son compte n’est débité qu’une fois que la Sécu et sa complémentaire l’ont remboursé. Problèmes: près de la moitié des médecins ne sont pas équipés pour un paiement par carte.

– Les complémentaires santé sont en train de concevoir un serveur qui doit permettre de vérifier les droits des patients. Les mutuelles souhaitent que la carte vitale soit l’unique support pour cette authentification des assurés et le paiement. Les autres assureurs privilégient une deuxième carte.

– Se pose aussi le problème des franchises et forfaits, qui représentent 800 millions. L’Igas propose de recouvrer cette participation par prélèvement autorisé sur le compte bancaire des assurés.