Santé : Vers un plafonnement des dépassements d’honoraires ?

Face à des dépassements d’honoraires toujours plus élevés, les pouvoirs publics passent à l’offensive. La ministre de la Santé et le Conseil national de l’ordre des medecins (Cnom) appellent désormais à leur « plafonnement ».

Les autorités publiques veulent en finir avec les dépassements d’honoraires exorbitants des médecins du secteur 2 (à honoraires libres). Dans un communiqué du 29 mai dernier, le Conseil national de l’Ordre des médecins épingle des « excès incompréhensibles » dans les honoraires de certains praticiens. Face à cette situation, les recommandations du Cnom sont claires : imposer aux médecins du secteur 2 de réserver 30% de leur activité au tarif du secteur 1 (tarif de la Sécurité sociale) et limiter les dépassements à 3 ou 4 fois le montant opposable de l’Assurance maladie.

Ces propositions font écho à celles émises par la ministre de la Santé Marisol Touraine le 22 mai dernier. Dans un discours prononcé à Paris au salon Hôpital Expo, Mme Touraine plaide pour un « encadrement » des dépassements d’honoraires, « devenus dans certains cas insupportables », au point de menacer l’accès aux soins. Pour atteindre cet objectif, le gouvernement privilégie à l’heure actuelle la voie du dialogue. Une négociation, qui réunira l’Assurance maladie, les complémentaires et les syndicats de médecins s’ouvrira avant fin juillet. En cas d’échec, la ministre assure néanmoins que le gouvernement « prendra ses responsabilités » dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, examiné par le Parlement à l’automne.

Le plafonnement comme seule alternative

L’encadrement autoritaire, seule solution contre les dépassements d’honoraires abusifs ? L’idée fait son chemin, tant ils sont aujourd’hui légions et dissuadent de nombreux Français de se soigner. Le Code de déontologie médicale est pourtant clair. Son article 53 dispose que les honoraires des médecins doivent être déterminés avec « tact et mesure ». Problème, les deux termes ne sont pas définis dans le Code. Un flou juridique dont de nombreux médecins spécialistes du secteur 2 profitent pour augmenter leurs honoraires. C’est ainsi qu’entre 1985 et 2010, le taux moyen de dépassement est passé de 23% à 54% par rapport au tarif de la Sécurité sociale.

Confrontés au phénomène, les pouvoirs publics ont longtemps choisi de l’affronter par voie détournée. En 1990, une convention signée entre l’Etat et l’Assurance maladie a partiellement fermé l’accès au secteur 2. Ouvert à tous lors de sa création en 1980, il est désormais réservé aux praticiens nouvellement installés ayant des titres hospitaliers. Les médecins ne remplissant pas ces conditions relèvent automatiquement du secteur 1, qui prohibe tout dépassement d’honoraires.

L’option de coordination élargie remise en cause

Dernière réforme en date, la création d’un nouveau secteur appelé « option de coordination élargie ». Réservé aux médecins du bloc opératoire (chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes) issus du secteur 2, il leur propose un mécanisme incitatif : si ces praticiens effectuent 30% d’actes sans dépassement et limitent ces derniers à 50% au-delà du « tarif sécu », ils bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. Parallèlement, les complémentaires santé sont contraintes de rembourser les dépassements effectués dans le cadre du nouveau secteur. A défaut, elles perdent la qualité de contrats responsables ainsi que les aides fiscales et sociales afférentes.

Le dispositif, institué par un décret du 22 mars 2012, fait l’unanimité contre lui. Dans un communiqué, la Mutualité française met en avant son inefficacité pour les médecins pratiquant des dépassements très élevés et qui n’auraient aucun intérêt à les réduire. Pour ceux pratiquant des dépassements modérés, l’organisme redoute un « effet d’aubaine ». Si les assureurs sont tenus de rembourser les dépassements à hauteur de 50%, pourquoi ne pas les augmenter ? La Mutualité française pointe également l’autre impact de la réforme : une hausse du « montant des cotisations des complémentaires » et une fragilisation « des personnes n’en bénéficiant pas », dont on estime le nombre à 4 millions. Même tonalité du côté des organisations de protection des consommateurs : L’UFC Que Choisir met en avant l’aspect « contre-productif » du système et craint un « renchérissement du coût de la santé » découlant d’une « augmentation des cotisations des complémentaires ».

Ces critiques témoignent de la difficulté de lutter contre les abus de dépassements d’honoraires sans recourir à la contrainte. La ministre de la Santé, qui qualifie le nouveau secteur de « fausse bonne idée » a donc décidé de franchir le rubicon et s’attaquer de front à ces pratiques. Une telle réforme ne serait néanmoins pas révolutionnaire. Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ne peuvent déjà pas se voir appliquer des dépassements d’honoraires, dont la croissance est aujourd’hui spectaculaire.

Les dépassement d’honoraires, obstacles à l’accès aux soins

Un rapport de l’Assurance maladie publié en 2011 a mis en lumière les dérives actuelles de notre système de santé. En 2010, 40% des spécialistes exerçaient en secteur 2. Parmi eux, 85% des chirurgiens libéraux et 66% des gynécologues. Plus éloquent, la majorité des installations de médecins spécialistes en 2010 s’est opérée dans ce secteur, avec 6 médecins sur 10. Quant au taux moyen de dépassement, il était en 2010 de 54%. Un chiffre à relativiser, qui diffère selon les spécialités et les régions. Ainsi, le taux moyen de dépassement est de 150% à Paris et atteint le chiffre de 83% chez les gynécologues. Les dépassements d’honoraires se sont élevés à 2,5 Mds d’euros cette année-là.

La conséquence est connue de tous : renonciation des plus fragiles aux soins et instauration d’une médecine à deux vitesses. Une situation qui met à mal le principe de solidarité, pourtant au cœur de la Sécurité sociale. On est également loin du « serment médical » prêté par les jeunes médecins et qui prohibe toute « soif du gain ». Lors de la présentation de l’étude, Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie, évoquait une « fuite en avant » et une « dérive » pour décrire les dépassements d’honoraires des spécialistes. Le gouvernement l’a entendu.


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