Assurance Maladie : La Cnam a économisé 360 millions d’euros depuis 2005 grâce à sa politique de lutte contre la fraude et les abus

Le programme de lutte contre la fraude et les abus, engagé par l’Assurance Maladie depuis 2005, a permis de réaliser une économie de 131,7 millions d’euros en 2008. Depuis 2005, la Cnam a récupéré près de 360 millions d’euros. La lutte s’intensifie à la fois contre les fraudes et les abus, des assurés comme des professionnels.

Deux personnes ne déclarent pas le décès d’un parent et bénéficient de ses prestations et allocations sociales : 2 mois de prison ferme chacun, de la prison avec sursis et 72 000 euros à rembourser.
Une infirmière facture ses actes deux fois, facture des actes fictifs et ne respecte pas la nomenclature des générale des actes professionnels : 1 an d’interdiction de soins, dont 6 mois avec sursis et 8 000 euros à rembourser.
Un pharmacien qui facturent des médicaments à des assurés alors que ceux-ci n’ont été ni prescrits, ni délivrés : 190 000 euros détournés en 30 mois. La plainte au pénal n’est pas jugée mais le pharmacien est d’ores et déjà une suspendu par l’ordre pendant 5 ans, dont 2 ans avec sursis…

Avec de tels exemples, il est facile d’imaginer que 131,7 millions d’euros d’économies directes ont été réalisées en 2008.
Il s’agit de « sommes effectivement récupérées sur la totalité des fraudes, fautes et abus détectés » précise la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (Cnam) dans son communiqué.

Les premiers postes surveillés sont les établissements hospitaliers, publics et privés, qui à eux seuls, dépensent près de 50 milliards d’euros. Si la surveillance est effectuée « pour moitié dans le privé et le public », les sanctions qui donnent lieu à des amendes portent « à 60 % sur les établissements privés et 40 % sur les établissements publics». Il faut toutefois noter que les sommes économisées sont en baisse, passant de 55,1 à 32,6 millions d’euros entre 2007 et 2008.

La nouveauté concerne les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), qui ont remboursé près de 4,5 millions d’euros à la Cnam en 2008. 4 700 établissements ont été contrôlés au cours de l’année et les contrôles vont se poursuivre.

Mise sous accord préalable des médecins « méga-prescripteurs »

« Les 358,2 millions d’euros économisés en 2005 sont l’équivalent de la prise en charge de 210 000 assurés pendant un an » a précisé Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Cnam. Cette même somme correspond également à l’achat de 260 IRM…

Dans cette politique de lutte contre la fraude, les actions engagées par les Caisses d’Assurance Maladie ont abouti à 230 condamnations pénales et 300 interdictions d’exercer à l’encontre de praticiens peu scrupuleux. Dans le même temps, les « abus » ont donné lieu à 200 condamnations civiles et administratives pour un montant de 3,5 millions d’euros et 521 pénalités, contre 201 en 2007.

Les secteurs qui bénéficient d’une surveillance toute particulière sont les transports sanitaires, les pharmacies d’officine, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes ainsi que les arrêts de travail.
Les médecins considérés comme « trop prescripteurs » d’arrêt maladie, de prestations de transport sanitaire ou de soins par des kinés, ont été concernés par le dispositif de « mise sous accord préalable » élargi par la loi de financement de la sécurité sociale en 2008.

Visés dès 2003, les arrêts de travail et les indemnités journalières versées se stabilisent depuis 2006. Néanmoins, la Cnam estime son économie sur les indemnités journalières non prescrites à près de 300 millions d’euros.

Enfin, le premier bras armé de cette lutte est maintenant le rôle des Caisses locales. En effet, près de 60,7 millions d’euros ont été économisés en 2008 grâce à « des actions locales », à savoir les travaux de recoupement et de vérification des différentes Caisses d’Assurance Maladie. « Les Caisses régionales sont de mieux en mieux organisées. La présence de directeurs coordonnateurs permet une hausse logique des économies réalisées » a souligne M. van Roekeghem.

Pour 2009, l’objectif d’économie est de 150 millions d’euros. La Cnam élargit également ses champs d’action en s’attaquant à l’hospitalisation à domicile, les pensions d’invalidité et compte surveiller de plus près les fraudes aux médicaments dans les pharmacie.
Ce qui importe le plus pour la Cnam est de faire savoir qu’elle veille. La dissuasion aurait permis, selon ses estimations, d’économiser 1,3 milliards d’euros en 2007 pour des arrêts de travail abusifs non prescrits.


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