Cas pour lesquels vous êtes hors du parcours de soins défini par la Sécurité Sociale

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin sans son intermédiaire, vous serez moins bien remboursé par l’Assurance Maladie. Cependant, certains actes ou soins ne s’intègrent pas au dispositif du médecin traitant, vous serez alors remboursé selon les tarifs habituels.

Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou vous consultez sans sa coordination

Vous conservez la liberté de choisir ou non un médecin traitant, donc d’intégrer ou non le parcours de soins coordonnés.
Cependant, depuis le 31 janvier 2009, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le montant de vos remboursements est diminué de 40 % dans la limite de 10 euros par acte pour ceux supérieurs à 25 euros.

Vous êtes considéré comme en dehors du parcours de soins si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant (excepté les spécialistes en accès spécifique direct). Pour avoir l’assurance d’un suivi médical et bénéficier d’un meilleur remboursement, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.

Prestations et spécialités hors parcours de soins

Il existe certaines exceptions au parcours de soins coordonnés. Dans toutes les situations suivantes, vous ne supporterez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas :

– les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
– l’Interruption volontaire de grossesse (I.V.G.) médicamenteuse ;
– les soins lors d’une hospitalisation du secteur privé ou public ;
– les soins effectués dans le cadre d’une urgence ;
– les soins palliatifs ;
– les expertises ;
– les soins à l’étranger ;
– les actes anatomo-pathologistes, c’est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction pour leur étude.

Les spécialités suivantes :

– chirurgiens-dentistes ;
– sages-femmes ;
– auxiliaires médicaux ;
– laboratoires ;
– biologistes ;
– pharmaciens ;
– transporteurs sanitaires ;
– fournisseurs d’appareillages (opticiens, etc.).

Dans toutes ces situations, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas.


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