Couverture maladie universelle (C.M.U) : Votre dossier de demande
Votre dossier de demande d’ouverture de droits à la C.M.U. de base devra comporter le formulaire de demande n° S3710b. Il sera accompagné de toutes les pièces justificatives relatives à la condition de résidence, à la composition et aux revenus de votre foyer. Pour le remplir, vous pouvez vous faire assister par un organisme agréé.
Votre formulaire de demande
Pour faire une demande d’affiliation à la C.M.U. de base, vous devez remplir le formulaire « Couverture maladie universelle : demande de protection de base » (formulaire S 3710b). Le formulaire comprend également une déclaration de ressources.
Attention : ne remplissez qu’un seul formulaire et qu’une seule déclaration de ressources par foyer. Ces documents concernent également vos ayants droit, c’est-à-dire : votre conjoint, ou votre concubin, ou votre partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), vos enfants, vos ascendants, descendants, ou toute autre personne à charge vivant avec l’assuré depuis plus d’un an.
Les ressources prises en compte correspondent au revenu fiscal de référence figurant sur votre avis d’imposition.
Si vous êtes allocataire du Revenu minimum d’insertion (R.M.I.) ou si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire, vous n’avez pas à compléter la déclaration de ressources, signez et datez l’encadré réservé à cet effet.
Joignez les pièces justificatives suivantes ou leur photocopie lisible :
– un justificatif d’identité en cours de validité : votre pièce d’identité, passeport ou livret de famille mis à jour.
– un justificatif de résidence stable en France : trois dernières quittances de loyer, ou votre bail de plus de trois mois, vos deux plus récentes factures d’électricité ou de téléphone, un certificat d’hébergement. Les personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou très précaire joindront une attestation de domiciliation établie par le Centre communal d’action sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée ;
– si vous avez des personnes à charge : votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d’ayant droit, etc.
– si vous êtes déjà ou avez été inscrit à la Sécurité sociale : votre carte Vitale et l’attestation qui l’accompagne ;
– si vous êtes de nationalité étrangère (hors E.E.E. et Suisse), vous devrez fournir un justificatif de séjour régulier en France : votre titre de séjour ou, à défaut, tout document attestant du dépôt d’un dossier de demande de titre de séjour aurpès de la préfecture (récépissé de en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture, etc.) ;
– si vous êtes français, suisse, ou membre de l’Espace économique européen (E.E.E.) : votre pièce d’identité, passeport ou livret de famille mis à jour ;
– les justificatifs de vos revenus : avis d’imposition ou de non imposition, bulletins de paie, attestions Assedic, revenus perçus à l’étranger ou versés par une organisation internationale, même s’ils ne sont pas imposables en France, etc.
Attention : si vous êtes ressortissant de l’Espace Economique Européen (E.E.E.) ou de la Suisse et que vous êtes « inactif », vous devez être couvert par une assurance maladie et disposer de ressources suffisantes (montant du R.M.I. ou de l’allocation de solidarité aux personnes âgées ASPA). Vous ne pouvez donc pas bénéficier de la C.M.U. de base et de la C.M.U. complémentaire.
Besoin d’aide pour compléter votre dossier ?
Le dossier dûment rempli et complété est à déposer ou à envoyer à la caisse d’Assurance Maladie dont dépend votre domicile ou votre adresse administrative.
Pour obtenir des informations complémentaires ou demander une assistance à la constitution de votre dossier C.M.U., adressez-vous à votre caisse d’Assurance Maladie ou à l’un des organismes habilités : le Centre communal d’action sociale (C.C.A.S.) de votre ville, les services sanitaires et sociaux, une association agréée ou un établissement de santé.
Ces organismes pourront également transmettre votre dossier à votre caisse d’Assurance Maladie, avec votre accord, une fois votre dossier complété et accompagné des pièces justificatives nécessaires.
CMU : Formulaire de demande de protection de base
Source : ameli.fr
