Décryptage complémentaire santé : Comprendre le fonctionnement des franchises cautionnées

Créé en 1996 par le Groupe France Mutuelle, le système de « franchise cautionnée » a fait ses preuves et a poussé MMA à suivre l’exemple en 2007. Le principe est simple : une part de la cotisation de l’assuré est remboursable en fonction de son utilisation.

« Je paye une complémentaire santé, mais je ne suis jamais malade ! » est une phrase récurrente chez les assurés. Pourtant, l’un des premiers principes de l’assurance est bien que la souscription d’un contrat se fait sur de possibles sinistres. Mais quand ceux là n’arrivent pas, l’assuré estime toujours avoir payé pour rien.

Si l’assurance automobile a rapidement pu codifié un système de récompenses pour les meilleurs conducteurs – entendez par là ceux qui n’ont pas de sinistres responsables et ne coûtent pas cher à leur assurance – les complémentaires santé ont mis plus de temps à s’adapter.

La création en 1996 des franchises cautionnées a apporté une réponse aux attentes de nombreux clients. Pour séduire les déçus du système, il faut leur promettre des « bonus » en maladie.
Le Groupe France Mutuelle (GFM) a lancé sur le marché une offre dans laquelle la consommation de santé est prise en compte. Si l’assuré ne « consomme » pas de médical, il n’a pas à payer l’intégralité de son assurance.
Pour mettre en place de telles pratiques, l’idée est venue de diviser les cotisations entre une part fixe et une part variable, comme un « crédit » de soins.

Entre responsabilisation et limitation

Ce crédit de soins sert à rembourser l’assuré. Chaque dépense est imputée à ce compte et en fin d’année, la partie non utilisée est restituée à l’assuré.
Si les dépenses annuelles dépassent la provision, l’assuré n’a rien à verser de plus, la mutuelle prend en charge les coûts comme toute complémentaire santé. S’il n’a pas eu de dépenses, sa part non remboursable de la cotisation finance les dépenses des autres assurés, selon le principe de la solidarité.

Finalement, l’argument premier du produit est la responsabilisation de l’assuré : moins dépenser, et surtout mieux dépenser, pour moins creuser le déficit de la sécurité sociale. A la fin des années 90, le sujet était déjà sensible. En cette période de crise, il n’a pas quitté l’actualité.

L’Assurance Maladie a elle-même mis en place un système de franchise forfaitaire. Si la volonté est surtout de faire participer les malades aux dépenses et les sensibiliser aux coûts, les franchises sont parfois assimilées à des sanctions.

La question reste entière pour les franchises cautionnées : est-ce que les assurés choisissent ces complémentaires santé parce qu’ils se savent en bonne santé et donc peu enclin à dépenser ou imaginent-ils limiter leurs soins pour ne pas payer trop cher ? Un peu des deux, bien sûr.


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