Êtes-vous dans le parcours de soins défini par la sécurité sociale?
Vous êtes dans le parcours des soins coordonnés si vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant ou un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant.
Dans certaines situations (éloignement géographique, urgence, vacances, etc.) vous restez dans le parcours de soins même si vous ne consultez pas votre médecin traitant. D’autre part, vous pouvez consulter certains professionnels de santé sans passer par votre médecin traitant.
Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant
Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.
Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Ce dernier cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille des soins. Ni la consultation, ni le ticket modérateur ne seront majorés et vous serez remboursé normalement.
À noter
Vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.
En cas de déplacement ou d’urgence
Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Le médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins et vous serez remboursé normalement.
En cas d’urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. On considère comme urgence une situation non prévue plus de 8 heures auparavant, et qui concerne une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.
Le médecin coche la case « Urgence » sur la feuille de soins et vous serez remboursé normalement.
À noter
Les soins ou traitements consécutifs à une urgence sont considérés dans le parcours de soins dès lors que votre médecin traitant en est tenu informé.
Vous consultez un médecin correspondant à la demande de votre médecin traitant
Votre médecin traitant vous a orienté vers un autre médecin généraliste ou spécialiste. Ce médecin correspondant doit donc indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin traitant.
Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c’est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.
Vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un stomatologue
Si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter directement :
– un gynécologue, pour l’examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l’interruption de grossesse médicamenteuse ;
– un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;
– un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ;
– un stomatologue sauf pour les actes chirurgicaux lourds.
Sur votre feuille de soins, le médecin spécialiste coche la case « Accès direct spécifique ».
En dehors de ces actes prévus en accès direct, vous devez avoir été orienté par votre médecin traitant vers l’un de ces spécialistes sinon vous serez moins bien remboursé.
Vous consultez un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans
Si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans en exercice libéral. Vous serez remboursé normalement.
Cas particuliers
Sans passer par votre médecin traitant, vous demeurez dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un spécialiste dans les situations suivantes :
– dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée ;
– si ce spécialiste vous suit dans le cadre d’une maladie chronique ;
– pour une consultation de contrôle ;
– dans le cadre d’une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.
Vous êtes alors remboursé sans frais supplémentaire : pas de dépassement autorisé pour les spécialistes du secteur I, ni de majoration du ticket modérateur.
À noter
Les soins dentaires ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. Vous pouvez en conséquence consulter directement un chirurgien-dentiste, sans orientation de votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.
