Comprendre les remboursements de sa complémentaire santé

Les complémentaires santé ont vocation à couvrir les dépenses de soins non remboursées par l'Assurance maladie. Mais il est parfois difficile de s'y retrouver dans les montants réellement pris en charge.

Les complémentaires santé ont vocation à couvrir les dépenses de soins non remboursées par l’Assurance maladie. Mais il est parfois difficile de s’y retrouver dans les montants réellement pris en charge.

Le remboursement exprimé en pourcentage :
Un remboursement à 100% ne signifie pas que votre complémentaire santé va rembourser 100% de vos dépenses de soins. Il faut en effet comprendre 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (1).

Exemple 1 : Vous vous rendez chez un généraliste conventionné (2) en secteur 1 (3). Il applique donc le prix de la consultation fixée par la Sécurité sociale, à savoir 23 euros.
L’Assurance maladie rembourse 70% de ces 23 euros moins 1 euro de participation forfaitaire, soit 15,1 euros
Votre complémentaire prend en charge le ticket modérateur – les 30% restants de 23 euros – soit 6,90 euros
Le reste à charge s’élève donc à 23-15,1-6,90=1 euro

Exemple 2 : Vous vous rendez chez un médecin généraliste conventionné en secteur 2 qui pratique donc des dépassements d’honoraires. Il fait payer la consultation 50 euros. La base de remboursement de la Sécurité sociale reste de 23 euros.
L’Assurance maladie prend toujours en charge 15,10 euros
Votre complémentaire prend en charge le ticket modérateur – les 30% restants de 23 euros – soit 6,90 euros
Le reste à charge s’élève donc à 50-15,10-6,90=28 euros

Exemple 2 : Votre complémentaire prend en charge 150% pour la même consultation. Elle rembourse donc 50% en plus que dans l’exemple 2. 50% calculé par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 23 euros.

Autrement dit :
Le remboursement de l’Assurance maladie reste le même : 15,10 euros
Celui de la complémentaire couvre le ticket modérateur (30%) et donc 50% de plus que dans l’exemple 2 soit : 23×0,3+23×0,5=18,40 euros
Le reste à charge s’élève donc à 50-15,10-18,40= 6,50 euros

Le remboursement forfaitaire :
La somme inscrite dans le contrat selon la garantie visée est simplement ajoutée au remboursement de l’Assurance maladie.

Exemple : Pour une couronne dentaire à 500 euros, la base de remboursement de la Sécurité sociale se monte à 107,5 euros. Votre complémentaire prévoit un forfait de 250 euros.

L’Assurance maladie prend en charge : 70% de 107,5, soit 75,25 euros.

Le reste à charge s’élève donc à : 500 – 75,25 – 250 =174,75 euros

Le remboursement en frais réels :
La complémentaire prend en charge toutes les dépenses de santé que vous avez engagées au-delà des remboursements de la Sécurité sociale. Le seul reste à charge concerne les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euros), les actes paramédicaux (0,50 euros) ou encore le transport sanitaire (2 euros). La participation forfaitaire de 1 euro pour une consultation chez un médecin n’est pas non plus remboursée.

(1) Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : Ce sont les tarifs de base sur lesquels s’appuie l’Assurance maladie pour définir les niveaux de remboursements. Il s’agit par exemple du tarif d’une consultation chez un généraliste fixée à 23 euros.

(2) Médecin conventionné : C’est un professionnel de santé qui relève de la convention nationale conclue entre ses représentants et l’Assurance maladie. Selon qu’ils appartiennent au secteur 1 ou au secteur 2, ils sont libre de pratiquer ou non les dépassements d’honoraires.

(3) Secteur : Les médecins conventionnés en secteur 1 s’engagent à pratiquer la tarification arrêtée par l’Assurance maladie, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires. En secteur 2, ils ont la possibilité de pratiquer les dépassements d’honoraires.


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