Qu’est-ce qu’une complémentaire solidaire et responsable ?

Sans le savoir, vous êtes surement titulaire d'une complémentaire santé dite « responsable et solidaire ». Elles représentent plus de 9 contrats sur 10. Mais que se cache derrière cette appellation ?

Sans le savoir, vous êtes surement titulaire d’une complémentaire santé dite « responsable et solidaire ». Elles représentent plus de 9 contrats sur 10. Mais que se cache derrière cette appellation ?

Aujourd’hui, environ 95% des complémentaires santé en France sont des contrats dits « responsables et solidaires ». Instaurés parallèlement à la mise en place du principe du médecin traitant, ils ont pour ambition de responsabiliser les assurés en les incitant à respecter le parcours de soins.

Pour être qualifié de solidaire et de responsable, les termes du contrat de la complémentaire santé doivent suivre un certain nombre de prescriptions fixées par décret :

– Ne pas fixer le niveau de cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré
– Ne pas appliquer de sélection médicale à l’entrée – c’est-à-dire aucun questionnaire médical.
– Respecter le principe du parcours de soins
– Prendre en charge les remboursements minimums comme le ticket modérateur sur les consultations, les médicaments…
– Intégrer au moins deux actes de prévention dans le contrat.

Un remboursement différencié

Les remboursements doivent également suivre une série de principes :
– La prise en charge est meilleure lorsque l’assuré respecte le parcours de soins. A l’inverse, des pénalités sont prévues dans le cas contraire. Pour une consultation chez un médecin hors parcours, le ticket modérateur passe de 30% à 40%. Les complémentaires ont l’interdiction de prendre ce surcoût à leur charge.
– Les franchises sur les boîtes de médicament (0,5 euro), les actes paramédicaux (0,5 euro), le transport sanitaire (2 euros) et sur les consultations médicales (1 euro) ne peuvent être remboursées.
– Le ticket modérateur attaché à deux actes de prévention doit être intégralement pris en charge.

Pour inciter les assurés à souscrire ces complémentaires « solidaires et responsables », l’État avait décidé de les exonérer de taxe sur les conventions d’assurances (TCA) fixée à 7%. Cela permettait de proposer ces contrats à des tarifs plus avantageux que les assurances santé non responsables. Depuis le 1 janvier 2011, ils ne sont plus exonérés de TCA. Un prélèvement de 3,5% a été instauré. Il devrait renchérir le coût de ces complémentaires.


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