Dossier : Comprendre un contrat d’assurance santé
Vous allez vous engager avec un assureur pour votre « mutuelle », votre couverture santé complémentaire. Voici quelques points pour bien comprendre ce que les tableaux veulent vous dire.
– La base est le tarif de la sécurité sociale !
Sachez que votre assurance santé vous rembourse le complément de ce que votre caisse d’assurance maladie ne vous a pas versé. Il s’agit toujours du tarif conventionné de secteur 1, c’est à dire sans dépassement d’honoraires.
– 100%, 150%, 300%…
Pour tous les soins remboursés par la Sécurité sociale, les complémentaires vous versent le complément sur la base du tarif sécu. Dans ce cas, les assureurs parlent de « 100% », ce qui signifie « 100% du tarif conventionné de secteur dans le cadre du respect de parcours de soin ».
En cas de dépassements d’honoraires de la part d’un généraliste ou d’un spécialiste, votre remboursement dépend de votre couverture.
Ainsi, une consultation par un généraliste donnera lieu à un remboursement (sécu + assurance) de 22 euros pour le « 100% » et jusqu’à 33 euros pour le 150%, l’équivalent de 150% de 22 euros.
Les systèmes de pourcentage sont très très souvent utilisés pour définir les « niveaux » de garanties auxquels l’assuré à droit, sans pour autant donner de montant. Ils représentent des plafonds.
– Frais réels
Très utilisés pour la partie hospitalisation, les « frais réels » correspondent donc à un remboursement des frais engagés par l’assuré, sur justificatif. L’hospitalisation est bien prise en charge en France, mais les complémentaires aiment à couvrir les chambres individuelles et différents soins de confort. Attention toutefois, les frais réels ne donnent pas lieu au remboursement de dépassements coûteux, les assureurs réclamant très souvent que l’établissement soit conventionné. Les prises en charges, si elles ne sont pas en « frais réels », seront exprimées en %.
– Forfaits
Il s’agit de sommes versées dans le cadre de la prise en charge de soins, de prévention (contraception, sevrage tabagique) ou de matériel optique, de prothèses dentaire, d’orthodontie et même de prothèses auditives.
Sur des domaines particuliers comme l’optique et le dentaire, les assureurs offrent d’augmenter les forfaits au bout de quelques années de cotisation, ou limitent à une partie du forfait leur prise en charge si l’assuré a signé récemment son contrat. Bref, la durée d’un contrat peut améliorer les prises en charge.
Les forfaits sont des plafonds et peuvent être minorés si les frais de l’assuré sont moindres.
