Dossier de la rédaction : qu’est-ce que l’ALD et qui en bénéficie ?

Elles concernent 7 millions de Français et coûtent 60 milliards d’euros à l’Assurance maladie, les affections longues durées (ALD) relèvent d’un régime particulier de la Sécurité sociale.

Bien qu’elles concernent plus de 10% des français, les critères pour bénéficier de l’affection longue durée (ALD) sont assez drastiques. Seules 30 maladies recensées sur le site du ministère de la Santé exonèrent les assurés du ticket modérateur. Sur cette liste figurent notamment la maladie de Parkinson, la mucoviscidose, les insuffisances respiratoires chroniques, le diabète, les troubles cardiaques ou encore les maladies orphelines.

Il existe deux autres catégories de pathologies ouvrant les droits dévolues aux ALD. En premier lieu, les affections dites « hors-listes » Elles concernent toutes maladies graves qui nécessitent plus de 6 mois de traitement. Deuxième catégorie, les « polypathologies » qui s’adressent aux patients touchés par plusieurs troubles de santé simultanés requérant au minimum 6 mois de soins.

Point commun entre toutes ces affections, elles nécessitent des traitements longs et couteux. C’est pourquoi l’Assurance maladie prend en charge à 100% les thérapies exigée par une ALD. Les malades concernés n’ont rien à débourser dès lors que leur traitement rentre dans le cadre de leur affection. 3 cas de figure font exception à ce principe d’une prise en charge intégrale des frais par la Sécurité sociale : les dépassements d’honoraires si le praticien exerce en secteur 2, la participation forfaitaire de 1 euro pour les consultations et le forfait hospitalier.

Comment bénéficier de l’ALD ?

Elle doit être constatée par le médecin traitant qui remplit alors un protocole. Il le transmet à la Caisse d’assurance maladie à laquelle est affiliée le patient concerné. Le temps de réponse est généralement compris entre 8 et 15 jours. Une réponse de la Sécu est alors renvoyée au médecin traitant. Dans certains cas, les médecins conseils de l’Assurance maladie convoquent le patient concerné par la demande d’ALD afin de procéder à des examens supplémentaires.

L’objectif est d’éviter les abus, car les dépenses de santé liées aux ALD plombent les comptes de la Sécurité sociale. D’autant qu’une étude de l’Assurance maladie prévoit qu’en 2015, les ALD concerneront 12 millions d’assurés et représenteront environ 70% des remboursements. Par conséquent, depuis de nombreuses années, les différents gouvernement qui se sont succédé ont tenté de s’attaquer à l’épineux problème des affections longue durée. Le Plan de financement de la sécurité sociale (PLFSS), pour l’année 2010, prévoit la fin de la prise en charge à 100%, au titre des ALD, de toutes les personnes en rémission de cancer depuis 5 ans. Une mesure qui a du mal à passer auprès des professions médicales et des acteurs du monde de l’assurance.


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