Dossier : les modes de remboursement des organismes complémentaires

    Les dépenses de santé ne cessent d’augmenter d’année en année. La consommation de soins et de biens médicaux est ainsi passé de 163Mds d’euros en 2007 à 170Mds en 2008, soit un peu plus de 2.500 euros par Français par an. Parallèlement les déficits de la Sécurité sociale ont atteint des sommets contraignant l’Assurance maladie à réduire sa prise en charge. Il est par conséquent devenu presque indispensable de souscrire une complémentaire ou une mutuelle santé pour pour avoir accès aux soins sans trop puiser sur son compte en banque.

    L’objet principal des complémentaires santé est de couvrir les frais de santé non remboursés par l’Assurance maladie, à savoir le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires, de plus en plus pratiqués par les spécialistes et les généralistes. Aujourd’hui, 94% de français sont couverts par l’intermédiaire d’un organisme complémentaire. Souscrire une assurance complémentaires est devenu inévitable aujourd’hui pour faire face au désengagement progressif, mais bien réel de la Sécurité sociale et à l’augmentation du coût de l’accès aux soins.

    Certaines spécialités particulièrement mal remboursées par l’Assurance maladie ne sont plus à la portée de toutes les bourses sans un organisme complémentaire. C’est notamment le cas des soins dentaires. Pour une simple couronne métallique, les tarifs peuvent varier du simple au triple selon les cabinets et avoisinent régulièrement les 500 euros. Autant dire que les 75,25 euros remboursés par l’Assurance maladie ne représentent qu’une goutte d’eau dans la facture finale. Selon les niveaux de garanties choisies auprès de son assureur, les contrats santé permettent de combler une partie du restant dû et d’alléger ainsi l’impact sur le portefeuille. Il existe à ce propos trois modes de remboursement.

    1er cas : le remboursement proportionnel :
    Prenons l’exemple d’une complémentaire qui propose un remboursement à 100% du tarif de la Sécurité sociale pour les visites chez un médecin généraliste à honoraires libres dont le prix de la consultation est de 40 euros. Le taux de prise en charge de l’Assurance maladie est de 70% du tarif de base d’une consultation chez un médecin, soit 70% de 22 euros (15,4 euros). Il faut ôter 1 euro au titre de la participation forfaitaire. L’Assurance maladie prend ainsi 14,4 euros à sa charge. Si l’assuré a contracté une complémentaire à 100% du tarif de base de la Sécu, cela signifie qu’elle lui rembourse le restant dû des 22 euros, soit 5,6 euros (22-15,4-1). Résultat, il reste 18 euros à la charge de l’assuré. Pour 200%, le remboursement se fait sur la base de 44 euros. La participation de la Sécu reste à 14,4, et celle de la complémentaire monte à 29,6 euros (44-14,4).

    2e cas : le remboursement forfaitaire :
    Le principe est plus simple à comprendre, puisqu’il s’agit d’une somme allouée chaque année pour certains soins. Le contrat passé avec l’organisme complémentaire peut par exemple prévoir 100 euros pour le remboursement d’une prothèse dentaire. Cette somme vient s’ajouter à la prise en charge de la Sécurité sociale, si elle existe. Un bémol tout de même, certains forfaits ne sont utilisables qu’une seule fois par an. Autrement dit, pour une deuxième prothèse, si les 100 euros ont déjà été perçus au cours de l’année aucun remboursement n’est effectué par l’organisme complémentaire.

    3e cas : le remboursement en frais réels :
    Le système est avantageux, notamment pour les dépassements d’honoraires et les séjours en hôpitaux, puisqu’il prend en charge l’intégralité des frais réellement payés par l’assuré. Il est donc intégralement remboursé de ses dépenses de santé. Les contrats santé de base prévoient généralement ce mode de remboursement pour le forfait hospitalier. Attention tout de même car certaines assurance limitent dans le temps la prise en charge du forfait hospitalier. Au delà de la période définie lors de la souscription, c’est à l’assuré d’en assumer le coût.

    Article suivant : les réseaux et les plateformes santé des complémentaires


    Laissez votre avis