Dossier : le remboursement des frais d’hôpitaux par la Sécu

    En 2008, les frais d’hôpitaux représentaient 44% des dépenses de consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) des ménages français, soit plus de 75mds d’euros. Un chiffre en augmentation de 3,7% par rapport à 2007 et financé en majorité par l’Assurance maladie. La Sécurité sociale prend en effet à sa charge la part la plus importante du remboursement des soins hospitaliers, le reste étant dévolu aux complémentaires santé ou directement aux patients.

    L’hospitalisation reste un secteur de la santé extrêmement bien remboursé par l’Assurance maladie en France. Ainsi, dès lors qu’un patient se rend dans un hôpital et reçoit des soins, 80% de la facture est prise en charge par l’Assurance maladie. Les 20% restants, appelés ticket modérateur, sont remboursés par les complémentaires santé. Ils sont à la charge du patient lorsque ce dernier n’est titulaire ni d’une assurance santé, ni d’une mutuelle.

    Tous les séjours à l’hôpital supérieurs à 30 jours sont en revanche remboursés à 100% dès le 31e jour d’hospitalisation par la caisse d’assurance maladie. Voici la liste exhaustive des autres cas ouvrant droit à une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale :
    – Les titulaires de la Couverture maladie universelle (CMU),
    – Les femmes enceintes hospitalisées dès le 4ème de grossesse ou 12 jours après l’accouchement,
    – Les nouveaux-nés admis à l’hôpital dans les 30 jours suivants leur naissance,
    – Les personnes hospitalisées en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,
    – Les personnes souffrant d’une Affection longue durée (ALD),
    – Les enfants mineurs victimes de sévices sexuels,
    – Les titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire,
    – Les personnes percevant une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66%). Les ayants droit bénéficient également d’une prise en charge à 100%,
    – Les assurés rattachés au régime d’Alsace-Moselle

    Pour les établissements non conventionnés la totalité des frais doit être réglée à la clinique avant de se faire rembourser à 80% par l’Assurance maladie. Mais le remboursement se fait sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Autrement dit, la part à la charge du patient est souvent plus élevée que dans les hôpitaux publics puisque, pour les hôpitaux non conventionnés, les honoraires et les tarifs ne sont pas plafonnés. Pour le reste de la facture, tout dépend du niveau de remboursement prévu dans les contrats souscrits auprès des assureurs et des mutuelles privés.

    Parmi les actes médicaux liés à l’hospitalisation, les consultation pré-opératoire sont également prises en charge par la Sécurité sociale. Un rendez-vous chez un anesthésiste est par exemple remboursés à hauteur de 70%. Le taux est de 60% pour les actes post-opératoires comme les séances de rééducation.

    En revanche, les éléments de confort personnel, comme le téléphone, une chambre individuelle ou encore la télévision ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Seul moyen d’être remboursé, être titulaire d’une complémentaire santé qui couvre ces frais en particulier.

    Un point commun à toutes les situations évoquées ci-dessus, le forfait hospitalier reste toujours à la charge du patient. Retrouvez d’ailleurs, dès demain matin sur news-assurances.com, un article sur ce sujet précis.


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