Dossier : questions-réponses sur l’assurance santé

    Entre les réformes successives de la Sécurité sociale, la pléthore d’offres des organismes complémentaires il n’est pas toujours facile de s’y retrouver. Les questions peuvent être nombreuses et notre forum est à votre disposition pour nous les poser. Voici déjà quelques réponses pour y voir un peu plus clair.

    A quoi sert la CMU complémentaire et qui peut en bénéficier ?

    La Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire remplit le rôle d’une complémentaire santé classique, mais gratuite. Elle prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire les frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. Elle est valable un an. Pour en bénéficier, il faut remplir plusieurs critères. Le demandeur doit résider en France depuis au moins 3 mois. En outre, les ressources du foyer ne doivent pas dépasser un certain plafond défini par le code de la Sécurité sociale. Une personne vivant seule doit par exemple avoir un revenu inférieur à 7521 euros par an. Il existe des cas particuliers et des dérogations pour les jeunes de moins de 25 ans et les titulaires du Revenu de solidarité active (voir le détail).

    Comment et où obtenir la liste des médicaments déremboursés ?

    Plus de 150 médicaments ne sont plus remboursés par la Sécurité sociale et supportés par les seules mutuelles, compagnies d’assurance, institutions de prévoyance, ou dans le pire des cas par le portefeuille des assurés. Vous pouvez retrouver la liste sur ce lien.
    Parallèlement, l’Assurance maladie a baissé le remboursement des médicaments dits au « service médical rendu » faible. Le taux de remboursement est alors passé de 35% à 15%. Ils sont repérables à la vignette orange collée sur la boîte.

    A quoi correspond le tiers-payant ?
    Le tiers-payant ce n’est pas payer en trois fois. Il s’agit d’un système permettant d’avoir accès aux soins et aux médicaments sans faire l’avance des sommes remboursées par la Sécurité sociale et par les assurances. A noter que les compagnies, les mutuelles et les institutions de prévoyance ne pratiquent pas toutes le tiers payant. Concrètement, lors d’une consultation chez le médecin, les 70% pris en charge par l’Assurance maladie et la part de la mutuelle ne sont pas réglés directement par l’assuré. Seul le « restant dû », comme les franchises médicales, est à payer.

    Comment fonctionnent les franchises médicales ?
    Le gouvernement a créé une franchise de 0,5 euro pour chaque achat d’une boîte de médicaments. Elle est plafonnée à 50 euros par an. Une participation forfaitaire de 1 euro est également appliquée pour chaque consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste ou pour toute analyse médicale. Elle pourrait bientôt être portée à 2 euros. Les transports sanitaires sont aussi concernés par une franchise. Elle est de 2 euros et limitée à 4 euros par jour, soit un aller-retour en ambulance. Toutes ces franchises visent à renflouer les caisses de l’Assurance maladie.


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