Assurance santé : Chasse aux actes de chirurgie esthtique remboursés comme des actes de chirurgie réparatrice
24 millions d’euros, c’est ce que l’Assurance Maladie a économisé grâce à des contrôles accrus sur les abus et les fraudes à la chirurgie esthétique. Facturation d’actes de chirurgie réparatrice qui sont remboursés pour des actes de chirurgie esthétique – non remboursés … l’Assurance Maladie veille !
Depuis 2005, l’Assurance Maladie s’est lancée dans une grande chasse aux abus et aux fraudes : arrêts de travail injustifiés, consommations ou prescriptions médicales frauduleuses ou dangereuses, dépenses de soins prises en charge à 100 % de manière indue … avec à la clé un total de 424M d’euros d’économies réalisées entre 2006 et 2008.
Ces contrôles ont un seul but : vérifier que les dépenses remboursées par l’Assurance Maladie le sont pour des soins médicalement justifiés. Il faut que chacun, professionnels de santé, établissements de santé et assurés sociaux respectent les règles du jeu. Ils doivent aussi savoir que s’ils fraudent ou abusent, ils seront sanctionnés.
Chirurgie esthétique, chirurgie réparatrice, quelle différence ?
La chirurgie réparatrice est remboursée.
Elle consiste à “reconstruire” la dégradation de l’apparence physique à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une malformation congénitale. Dans certains
cas particuliers, par exemple une chirurgie du sein ou du nez, le remboursement est soumis à une entente préalable. Cette démarche doit préciser les raisons médicales qui justifient le remboursement de l’intervention. En l’effectuant, le médecin s’engage personnellement sur la véracité des informations fournies à l’Assurance Maladie. Le médecin conseil de l’Assurance Maladie a 15 jours pour valider cette entente préalable.
La chirurgie esthétique, elle, n’est pas remboursée.
Elle permet à chacun de modifier/améliorer son apparence dans un souci d’esthétisme. C’est un choix purement personnel, non motivé par des raisons médicales.
Quelques exemples :
– Je souhaite modifier la taille de ma poitrine que je trouve trop petite… Non remboursé
Remboursé : la reconstruction d’un sein après son ablation en raison d’un cancer ou lors d’une absence totale et congénitale, de poitrine.
– Je souhaite refaire mon nez… Non remboursé
Remboursé si, par exemple, à la suite d’une fracture du nez, des troubles respiratoires apparaissent et perdurent (soumis à entente préalable).
– J’ai stocké quelques kilos sur le ventre suite à ma grossesse, jevoudrais les faire retirer… Non remboursé
Remboursé : une dégradation majeure de la paroi abdominale (ventre en besace), mais celle-ci doit être prouvée par des informations précises (photos par exemple) fournies par le médecin dans le formulaire de l’entente préalable.
Autres exemples d’actes remboursés :
– Réparation d’une malformation, par exemple un bec de lièvre chez un petit enfant.
– Réparation des oreilles “décollées”.
Source : Assurance Maladie
