Assurance maladie : Les solutions pour contester une décision de la CPAM

L’Assurance maladie peut parfois prendre des décisions que l’assuré souhaite contester. Il existe donc des voies de recours pour que ce dernier fasse valoir ses droits.

Tout assuré social a le droit de contester une décision prise par l’Assurance maladie.
Les recours possibles ainsi que les procédures diffèrent s’il s’agit de décisions administratives (remboursement de soins etc.), médicales ou concernant l’invalidité (par exemple le classement dans une catégorie) ou l’incapacité permanente de travail (la fixation du taux par exemple).

Concernant une décision administrative

– il faut saisir la Commission de recours amiable (CRA) de sa CPAM en premier lieu, dans les 2 mois à compter de la date de notification de la décision contestée  ;
– en cas de rejet de la demande ou d’absence de réponse, il est possible d’engager une procédure auprès du Tribunal des affaires sociales (TASS), dans les 2 mois suivants, se situant au siège du Tribunal de grande instance ;
– en dernier recours, l’assuré social peut faire appel auprès de la Cour d’appel et/ou se pourvoir devant la Cour de cassation.

Concernant une décision médicale

– il faut d’abord demander une expertise médicale auprès de sa CPAM (dans un délai de 1 mois) ;
– si les conclusions de l’expertise ne sont pas satisfaisantes au regard du plaignant, il peut alors saisir la CRA ;
– comme pour une contestation concernant une décision d’ordre administratif, une procédure peut être engagée devant le TASS ;
– le recours à la Cour d’appel ainsi que le pourvoi en cassation sont également envisageables.

Concernant l’invalidité ou l’incapacité de travail

– il faut saisir le Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) dans les 2 mois suivants et par lettre recommandée ;
– il est possible de se tourner ultérieurement vers la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT), dans un délai d’un mois, afin de faire appel ;
– en dernier recours, un pourvoi en cassation (sous 2 mois) est toujours concevable.

A noter :

– concernant le TASS, la demande doit être adressée par lettre recommandée (l’adresse figure sur la notification de décision de la CRA) ;
– la Cour de cassation peut être saisie dans les 2 mois suivant la décision du TASS (en dernier ressort pour les montants inférieurs à 4.000 euros) ;
– la Cour d’appel peut être sollicitée dans le mois suivant la décision du TASS (en premier ressort pour les montants supérieurs à 4.000 euros ou pour un montant indéterminé) ;
– si la décision de la Cour d’appel n’est pas jugée satisfaisante par le plaignant, alors la Cour de cassation peut être saisie dans les 2 mois suivants la notification de la Cour d’appel.

Source : ameli.fr


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