Assurance maladie : Quelle prise en charge en cas de diabète?

Le diabète, qu’il soit de type 1 ou 2, fait partie des Affections longue durée (ALD) exonérantes, soit des maladies qui réclament des soins d’au moins six mois. A ce titre, tous les frais de santé des diabétiques sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Le diabète est une affection chronique incurable. Il fait suite à un dangereux manque d’insuline qui engendre une accumulation excessive de sucre dans le sang. En effet, l’insuline, hormone produite par le pancréas, permet au glucose (sucre) contenu dans les aliments d’être ensuite utilisé par les cellules du corps humain et créer ainsi l’énergie.

Si l’insuline est insuffisante ou qu’elle ne remplit pas son rôle adéquatement, le glucose ne peut pas servir de catalyseur pour les cellules. Il s’entasse alors dans le sang (hyperglycémie) pour ensuite se déverser dans l’urine. Un phénomène qui peut avoir de lourdes complications au niveau des yeux, des reins, des nerfs, du cœur et des vaisseaux sanguins.

À ce jour, personne n’a réussi à identifier la réelle cause du diabète. Des facteurs de risques ont toutefois été identifiés tels que l’hérédité, l’obésité, la grossesse, certains virus ou certains médicaments.

Quelle prise en charge des soins de santé dus au diabète ?

La prise en charge des frais de santé dus au diabète et des complications se fait à 100% sur la base du tarif de la Sécurité sociale, dès la date où l’anomalie est diagnostiquée.

L’état de diabète avéré permet une déclaration en Affection Longue Durée par le médecin traitant. Cette mise en ALD permet de ne pas assumer le ticket modérateur (reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie).

Forfait

– Le forfait de 18 euros appliqué aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros.

Matériel

– Stylos injecteurs non jetables (dans la limite d’un appareil par an)

– Auto-piqueurs (1 attribution par an chez l’adulte, 2 attributions par an chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans)

– Lecteurs de glycémie (1 tous les 4 ans chez l’adulte, 2 attributions tous les 4 ans chez les jeunes de moins de 18 ans)

– Pompe à insuline externe (1 tous les 4 ans, en location exclusivement, depuis avril 2009)

– Bandelettes réactives – électrodes

A noter

Le matériel d’autosurveillance glycémique est remboursé par l’Assurance maladie sur prescription médicale, sous certaines conditions :

– Pour les patients diabétiques de type 1 traités par insuline, l’autosurveillance glycémique est systématique, pluriquotidienne, la prise en charge totale est assurée.

– Pour les patients diabétiques de type 2 traités par insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants ou glinides, seuls ou associés à d’autres médicaments antidiabétiques), ou pour lesquels il est recherché une amélioration de l’équilibre glycémique, l’autosurveillance glycémique quotidienne n’est pas systématique, la prise en charge est alors assurée dans le cadre de la réglementation : 200 bandelettes par an.

Les soins podologiques

Pour les personnes présentant des pieds à risque de grade 2 et 3, la prise en charge par l’Assurance maladie est plafonnée (par an, par patient et par pied) à quatre séances de soins au maximum pour le grade 2, et à six séances de soins au maximum pour le grade 3.

Vaccin contre la grippe

Un document de prise en charge envoyé à la caisse d’Assurance maladie est à présenter au pharmacien qui délivrera le vaccin gratuitement.

Diététique

Les consultations chez un nutritionniste, médecin spécialiste, sont remboursées au tarif de base de la Sécurité sociale.

L’activité physique

Le médecin peut prescrire au patient des séances avec un kinésithérapeute (parfois à domicile) afin de faciliter la reprise d’une activité physique. La prescription doit être rédigée sur une ordonnance bi-zone, dans la partie réservée à l’ALD.

Bon à savoir : Des activités gratuites de reprise d’activité physique sont proposées par les associations de patients, les maisons du diabète et les réseaux de soins.

Ce qui n’est pas pris en charge dans le cadre de l’ALD

Le forfait hospitalier

D’un montant de 18 euros par jour, il représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24h dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.

Le forfait de 1 euro

Il est dû pour chaque consultation, analyses de biologie médicale et examens de radiologie dans la limite de 50 euros par an.

Les franchises médicales

Elles s’appliquent pour les médicaments et les actes paramédicaux (0,50 euros) et les frais de transport (2 euros par trajet), dans la limite de 50 euros par an.

Les soins podologiques

Pour les personnes en grade 0 et 1: remboursement sur la base des tarifs de la sécurité sociale, soit 1,23 euros.

Diététique

Les consultations chez un(e) diététicien(ne

Médicaments déremboursés même en ALD

Une liste de médicaments déremboursés est mise à jour depuis l’arrêté du 30 septembre 2011, paru au Journal Officiel le 5 octobre 2011. Il présente les spécialités pharmaceutiques radiées de la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux à compter du 1er décembre 2011.

Sources : Diabète Québec, Fédération Française des Diabétiques

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