Comment est-on remboursé par sa mutuelle pour les soins optiques ?
La Sécurité sociale rembourse mal les soins optiques. Il est préférable de souscrire une mutuelle en fonction de ses besoins.
La Sécurité sociale rembourse les soins optiques sur la base d’un tarif dit de convention, souvent éloigné des prix pratiqués par les professionnels de santé. Une large somme reste donc généralement à la charge de l’assuré et il est préférable de souscrire une mutuelle pour que cette part puisse être prise en charge.
Définition
Le régime obligatoire couvre 70 % du tarif conventionné pour une consultation chez l’ophtalmologue (considéré comme un spécialiste), 65% pour les lunettes et les lentilles. La mutuelle propose des garanties en pourcentage ou en forfait.
Ce qu’elle couvre
Garantie en pourcentage
A 100%, elle prend en charge les 30% restant du tarif conventionné pour une consultation. Selon les garanties elle peut s’élever à 200%, 400%, 600% etc.
Exemple
– Une consultation chez un ophtalmologue est remboursée à 70% par la Sécu sur la base d’un tarif conventionné de 28 euros, soit 19,60 euros, même si la consultation est à 35 euros. La mutuelle à 100% prend en charge 8,40 euros.
Forfait optique annuel
Les mutuelles qui proposent ces forfaits de remboursement couvrent vos frais optiques à hauteur d’un plafond fixé à l’avance par les garanties du contrat. Ce type d’assurance permet une meilleure couverture que les garanties en pourcentage.
Exclusions
Pour être remboursés les soins optiques (traitements, lunettes, lentilles, etc.) doivent rentrer dans le parcours de soin, c’est-à-dire être prescrits par un médecin, sauf en cas d’urgence, d’affections oculaires ou de photophobie.
Cas particuliers
Lunette de soleil
Elles ne sont pas prises en charge, sauf dans le cas particulier où elles seraient prescrites par votre médecin.
Cumul de forfaits
Certaines mutuelles proposent des forfaits cumulés lunettes ET/OU lentilles, en fonction des garanties.
Délai de carence
Attention à certains contrats qui ne prendraient en charge les frais qu’après un délai entre la souscription et l’intervention des soins.
– Voir notre fiche Comment est-on remboursé pour ses lunettes ?
– Voir notre fiche Comment est-on remboursé pour ses lentilles ?
– Voir notre fiche pratique vidéo sur le remboursement de vos soins optiques : Vidéo : Comment est-on remboursé par sa mutuelle pour les soins optiques ?
