Comment suis-je remboursé pour une consultation chez l’ophtalmo ?

Lorsque vous consultez un ophtalmologue, la Sécurité sociale vous rembourse différemment selon que vous êtes en accès direct autorisé ou non. L’assurance complémentaire santé, si vous en avez souscrit une, rembourse le reste du montant selon les garanties que vous possédez.

Conditions

Vous pouvez vous rendre chez l’ophtalmologue sans passer par votre médecin (accès direct autorisé) traitant pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
En dehors de ces situations, c’est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un spécialiste. Sinon, la Sécurité sociale vous remboursera moins bien.

Les remboursements en accès direct autorisé :

Pour un ophtalmologue du secteur 1 (honoraires réglementés), ou secteur 2 avec option de coordination: la consultation coûte 28 euros. La sécurité sociale rembourse sur une base de 28 euros à hauteur de 70%, soit 18,60 euros (l’assurance maladie retient une participation de 1 euro obligatoire).
Pour un ophtalmologue du secteur 2 (honoraires libres) : Il n’y a pas de coût fixe pour une consultation. La Sécurité sociale rembourse sur une base de 23 euros à hauteur de 70%, soit 15,10 euros (l’assurance maladie retient une participation de 1 euro obligatoire).

Les remboursements hors accès direct autorisé :

Pour un ophtalmologue du secteur 1 : Le tarif est de 33 euros maximum, remboursé sur une base de 25 euros par la Sécurité sociale, à hauteur de 70% soit 16,50 euros (l’assurance maladie retient une participation obligatoire de 1 euro).
Pour un ophtalmologue du secteur 2 : Les honoraires sont libres, remboursés sur une base de 23 euros par la Sécurité sociale, à hauteur de 70%, soit 15,10 euros (l’assurance maladie retient une participation obligatoire de 1 euro).
Le reste est remboursé, en partie ou totalement, par votre complémentaire santé.

Les remboursements de la complémentaire santé

Si vous avez souscrit une garantie à 100%, votre complémentaire santé vous rembourse à hauteur de base Sécurité sociale. Par exemple, pour une consultation à 28 euros remboursée par la Sécu sur une base de 28 euros, la complémentaire santé rembourse 9,40 euros pour compléter les 18,60 euros de la Sécurité sociale.
En revanche, les dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés. Par exemple, pour un ophtalmologue du secteur 2 qui fixe le tarif de sa consultation à 30 euros, il restera 7 euros à payer de votre poche. En effet, la base de remboursement étant de 23 euros, la complémentaire santé avec une garantie à 100% ne rembourse pas au-delà de cette somme.
Pour que votre complémentaire santé vous rembourse les dépassements d’honoraires, il faut donc une garantie supérieure à 100%. A vous de calculer la meilleure protection en fonction des tarifs de votre ophtalmo.


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