Comprendre les remboursements de sa complémentaire santé

Une complémentaire santé est un contrat souscrit auprès d'un organisme assureur. Elle garantit les remboursements des frais de santé d'un assuré. Cette complémentaire complète les prestations versées par la Sécurité Sociale.

Une complémentaire santé est un contrat souscrit auprès d’un organisme assureur. Elle garantit les remboursements des frais de santé d’un assuré. Cette complémentaire complète les prestations versées par la Sécurité Sociale.

Définition
La complémentaires santé a pour but de couvrir les dépenses de soins d’un assuré qui ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie.

Ce qu’elle couvre :
Il existe 3 types de remboursement :

– Remboursement exprimé en pourcentage (toujours limité aux frais réels, ils sont exprimés en pourcentage par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale).
– Remboursement forfaitaire (il est basé sur un barème de la Sécurité Sociale)
– Remboursement en frais réels (somme engagée par l’assuré pour ses frais de santé).

Remboursement exprimé en pourcentage:
Un remboursement à 100% ne signifie pas que votre complémentaire santé va rembourser 100% de vos dépenses de soins. Il faut en effet comprendre 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

– Chez un généraliste conventionné en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires) : il applique le prix de la consultation fixée par la Sécurité sociale = 23 euros.
L’Assurance maladie rembourse 70% de ces 23 euros moins 1 euro de participation forfaitaire = 15,10 euros.
Votre complémentaire prend en charge le ticket modérateur, les 30% restants de 23 euros = 6,90 euros.
Le reste à charge s’élève donc à 23 – 15,10 – 6,90 = 1 euro.

– Chez un médecin généraliste conventionné en secteur 2 qui pratique donc des dépassements d’honoraires. Il fait payer la consultation = 50 euros.
La base de remboursement de la Sécurité sociale reste de 23 euros.
L’Assurance maladie prend toujours en charge 15,10 euros.

Si votre complémentaire prend en charge 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, cela signifie qu’elle vous remboursera un montant maximum de 23 euros.
Dans ce cas, votre remboursement total s’éleve à 23 + 15,10 = 38,10. Le reste à charge est donc de 11,9 euros.

Si votre complémentaire prend en charge 150% pour la même consultation, la solution est différente.
Elle vous remboursera un montant maximum de 1,5 * 23 = 34,5 euros. Dans ce cas, votre remboursement sera de 15,10 + 34,5 = 49,6 euros. Le reste à charge sera de 0,4 euros.

Remboursement forfaitaire :
La somme inscrite dans le contrat selon la garantie visée est simplement ajoutée au remboursement de l’Assurance maladie. Par exemple :
Pour une couronne dentaire à 500 euros, la base de remboursement de la Sécurité sociale se monte à 107,50 euros. Votre complémentaire prévoit un forfait de 250 euros.
L’Assurance maladie rembourse donc : 70% de 107,5 = 75,25 euros.
Le reste à charge s’élève donc à : 500 – 75,25 – 250 = 174,75 euros.

Remboursement en frais réels :
La complémentaire prend en charge toutes les dépenses de santé que vous avez engagées au-delà des remboursements de la Sécurité sociale. Le seul reste à charge concerne les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) ou encore le transport sanitaire (2 euros). La participation forfaitaire de 1 euro pour une consultation chez un médecin n’est pas non plus remboursée.

Les exceptions
Plusieurs exceptions sont à noter quant aux remboursements des complémentaires santé :

Les franchises
Il existe 3 types de franchises non remboursables par les complémentaires santé dites « solidaires et responsables» :
– Sur les boîtes de médicaments : 0,50 euros par boîte, plafonnés à 50 euros par an ;
– Sur les actes paramédicaux : 0,50 euros par acte, plafonné à 2 euros par jour et à 50 euros par an ;
– Sur le transport sanitaire : 2 euros par transport limité à 4 euros par jour et plafonné à 50 euros par an.

A noter que les enfants et jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l’accouchement) et les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’AME sont exonérés de ces franchises.


La participation forfaitaire :
Elle s’éleve à un 1 euro pour une consultation chez votre médecin. Elle n’est pas remboursée.

Hors parcours de soins : si le patient ne respecte pas le parcours de soins prévu par son médecin il peut écoper de pénalités. La plupart du temps il s’agit une baisse du taux de remboursement. Il s’expose également à des dépassements d’honoraires de médecins qui relèvent du secteur 1.

Médecins non conventionnés : ils pratiquent leurs propres honoraires qui sont rarement remboursés par la Sécurité Sociale.

Cas particuliers
Les remboursements des complémentaires santé présentent tout de même des cas particuliers :

Les affections longues durées (ALD) : Les soins fournis au patient dans le cadre d’une affection de longue durée sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie. Attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés, le patient est pris en charge dans la limite du tarif de sécurité sociale.

Les femmes enceintes :
– L’Assurance maladie prend en charge le coût de certains examens dans le cadre de la grossesse : 7 consultations de suivi, 3 échographies,etc.
– A partir du premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au douzième jour après l’accouchement sont couverts à 100% et sans franchise : les frais médicaux, d’hospitalisation, les analyses et les examens de laboratoire.


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