Comprendre les pourcentages de remboursement

Pour connaître la prise en charge financière de sa mutuelle pour ses frais de santé, un assuré doit se reporter aux pourcentages de remboursements inscrits dans son contrat : 100%, 150%, 200%… Des taux souvent mal interprétés et qui induisent en erreur les particuliers.

Avant de souscrire une complémentaire santé, un assuré doit s’informer d’une part sur l’éventail de garanties proposées, d’autre part sur les remboursements auxquels il pourra prétendre. Une manœuvre capitale pour jauger si la prise en charge correspondra et couvrira la totalité des frais pour tel ou tel acte médical.

Il est important de ne pas oublier qu’en cas d’accident sévère, qui peut nécessiter par la suite des actes médicaux de pointe (chirurgies…), les dépenses de santé peuvent très rapidement s’envoler. Notamment après application des dépassements d’honoraires, toujours exclus de la prise en charge de l’Assurance maladie. Il n’y aura donc que la complémentaire santé qui pourra absorber financièrement ses frais additionnels.

Décrypter les pourcentages

Si les parts de remboursement peuvent être directement traduites par des montants (150 euros de prise en charge annuelle pour des verres correcteurs par exemple), elles sont également exprimées par des pourcentages : 100%, 130%, 150%, 200%…ainsi de suite jusqu’à 300%, la prise en charge la plus complète mais également la plus onéreuse.

L’erreur la plus habituelle lorsqu’un assuré lit ces taux, c’est de penser qu’il sera remboursé intégralement, qu’importe le prix, pour un pourcentage de 100%. Or c’est un des plus bas taux qui ne garantie qu’un remboursement minimum. Cela signifie en réalité qu’il sera remboursé sur une base de 100% du tarif conventionné par l’Assurance maladie. Ce qui équivaut donc à une fois le montant de base de l’Assurance maladie.

Exemple de remboursement à 100%

Prenons un exemple pour y voir plus clair. Actuellement la consultation d’un médecin généraliste conventionné secteur 1 (tarif réglementé par l’Assurance maladie sans dépassement d’honoraire) est de 23 euros. L’Assurance maladie rembourse 70% de ce tarif, soit 15,1 euros. Moins 1 euro de participation forfaitaire automatique, toujours à la charge de l’assuré. Cela donne un montant restant de 6,9 euros. Avec 100% de prise en charge mutuelle, la complémentaire se propose de rembourser 100% du tarif conventionné, soit 23 euros. Elle couvrira donc l’intégralité des 6,9 euros restant.

Exemple de remboursement à 200%

Prenons un second exemple pour qu’il n’y ait plus aucune confusion et que le système doit définitivement acquis. Imaginons une seconde fois une consultation d’un médecin généraliste de 54 euros, conventionné secteur 2 (honoraires libres) en plein Paris, appliquant ainsi de lourds dépassements d’honoraires. Si l’assuré est remboursé à hauteur de 200%, cela signifiera deux fois le tarif conventionné par l’Assurance maladie, soit 23 x 2 = 46 euros. Nous avons vu dans l’exemple précédent que dans tous les cas l’Assurance maladie ne remboursait pour sa part que 70% de 23 euros, soit 15,1 euros. 54 – 15,1 – 1 (participation forfaitaire) = 37,9 euros restant à assumer. Avec 200% de prise en charge mutuelle, soit 46 euros, l’assuré n’aura la aussi rien à payer de sa poche.


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