Que faire pour être bien remboursé pour une consultation chez l’ophtalmo ?

Les ophtalmologues pratiquent souvent des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, il vaut mieux avoir choisi une garantie haut de gamme pour votre assurance complémentaire santé, si vous souhaitez être remboursé intégralement.

Concernant les remboursements de la Sécurité sociale, mieux vaut avoir un médecin traitant pour être le mieux remboursé possible.

Conditions

Vous pouvez vous rendre chez l’ophtalmologue sans passer par votre médecin traitant (accès direct autorisé) pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

En dehors de ces situations, c’est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un spécialiste. Sinon, la Sécurité sociale vous remboursera moins bien. Si vous n’avez pas de médecin traitant, les remboursements seront encore moins importants.

Les remboursements en accès direct autorisé (si vous disposez d’un médecin traitant):

Pour un ophtalmologue du secteur 1 (honoraires réglementés), ou secteur 2 avec option de coordination: la consultation directe coûte 28 euros. La sécurité sociale rembourse sur une base de 28 euros à hauteur de 70%, soit 18,60 euros (l’assurance maladie retient une participation de 1 euro obligatoire).

Pour un ophtalmologue du secteur 2 (honoraires libres) : Il n’y a pas de coût fixe pour une consultation. La Sécurité sociale rembourse sur une base de 23 euros à hauteur de 70%, soit 15,10 euros (l’assurance maladie retient une participation de 1 euro obligatoire).

Les remboursements hors accès direct autorisé (si vous disposez d’un médecin traitant) :

Pour un ophtalmologue du secteur 1 : Le tarif est de 33 euros maximum, remboursé sur une base de 25 euros par la Sécurité sociale, à hauteur de 70% soit 16,50 euros (l’assurance maladie retient une participation obligatoire de 1 euro).

Pour un ophtalmologue du secteur 2 : Les honoraires sont libres, remboursés sur une base de 23 euros par la Sécurité sociale, à hauteur de 70%, soit 15,10 euros (l’assurance maladie retient une participation obligatoire de 1 euro).

Le reste est remboursé, en partie ou totalement, par votre complémentaire santé.

Les remboursements de la complémentaire santé

Tout dépend de la garantie que vous avez souscrite. En général, les assurances complémentaires santé s’expriment en pourcentage de remboursement (de 100% à 400%).

Si vous avez souscrit une garantie à 100%, votre complémentaire santé vous rembourse à hauteur de la base Sécurité sociale (souvent exprimée « BR » dans les contrats). Par exemple, pour une consultation à 28 euros remboursée par la Sécu sur une base de 28 euros, la complémentaire santé rembourse 9,40 euros pour compléter les 18,60 euros de la Sécurité sociale.

En revanche, les dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés. Par exemple, pour un ophtalmologue du secteur 2 qui fixe le tarif de sa consultation à 30 euros, il restera 7 euros à payer de votre poche. En effet, la base de remboursement étant de 23 euros, la complémentaire santé avec une garantie à 100% ne rembourse pas au-delà de cette somme.

Pour que votre complémentaire santé vous rembourse les dépassements d’honoraires, il faut donc une garantie supérieure à 100%. A vous de calculer la meilleure protection en fonction des tarifs de votre ophtalmo.


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