Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie, en vigueur depuis 2005, les mutuelles de santé proposent des contrats dits « responsables ».

Définition
Le contrat responsable est proposé par la plupart des complémentaires santé. Bénéficiant d’avantages fiscaux et sociaux, il est largement encadré par la loi : d’un côté, certaines prestations ne peuvent être prises en charge. De l’autre, certains remboursements sont obligatoires.).

Les prestations remboursées
Un contrat responsable doit prendre en charge le ticket modérateur pour :
– Les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ;
– Les médicaments remboursés par la sécurité sociale ;
– Les frais d’analyse prescrits en parcours de soins ;

Enfin, il doit prévoir le remboursement de deux actes de prévention à choisir sur la liste établie par le ministère de la Santé.

Les prestations exclues
Un contrat responsable ne prend pas en charge :
– la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins ;
– Les dépassement d’honoraires pratiqués par les médecins du Secteur 1 lorsque le parcours de soins n’est pas respecté ;
– la franchise médicale s’appliquant sur les boîtes de médicaments et les transports médicaux (50 euros par an) ;
-La participation forfaitaire de 1 euro pour tout acte ou consultation médicale ;

Cas particuliers

Urgences et remplacement
Dans les situations d’urgence, en cas d’éloignement géographique ou si votre médecin habituel est temporairement remplacé, le patient peut consulter un autre généraliste sans être considéré comme hors parcours de soins coordonnés, et ne sera donc pas pénalisé lors de ses remboursements. Le praticien cochera alors la case « Urgence »,  « Hors résidence » ou « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soin pour que vous soyez remboursé.

 

 


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