Qu’est-ce que le ticket modérateur dans mes remboursements santé ?

Le ticket modérateur est une participation forfaitaire aux frais de santé qui reste à la charge du patient si celui-ci n’a pas souscrit de complémentaire santé. Il s'applique à tous les frais médicaux remboursables mais la prise en charge est variable en fonction des actes et soins médicaux ainsi que des mutuelles.

Le ticket modérateur est une participation forfaitaire aux frais de santé qui reste à la charge du patient si celui-ci n’a pas souscrit de complémentaire santé. Il s’applique à tous les frais médicaux remboursables mais la prise en charge est variable en fonction des actes et soins médicaux ainsi que des mutuelles.

Définition
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale.
Pour calculer les remboursements, la Sécurité sociale prend pour base un tarif dit de convention, dont elle rembourse tout ou une partie, suivant les actes et prestations de soins. Le ticket modérateur représente donc la différence entre 100% du tarif de convention et le prix du soin. Il est remboursé par votre Complémentaire santé mais restera à votre charge si vous n’en avez pas.

Ce qui est couvert

Tout ou une partie de cette somme sera couverte en fonction de la solution choisie auprès de votre mutuelle. Il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés,

Exemple
Le prix de la consultation chez un médecin généraliste est de 23 euros. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention, soit 16,10 euros à quoi il faut soustraire 1euro de participation forfaitaire.
Votre remboursement sécu est donc de 15,10 € et le montant du ticket modérateur  le montant demeurant à votre charge, de 7,90 €.
Le taux de remboursement de ce ticket modérateur est défini par un pourcentage précisé sur votre contrat d’assurance complémentaire.

Exclusions

ALD
Les personnes souffrantes d’Affection longues durées ou ALD sont exonérées de tickets modérateurs et prises en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Franchise médicale
A ne pas confondre avec la franchise médicale pour hospitalisation ou consultations médicales. Cette participation forfaitaire revient à la charge du patient même s’il est couvert par une mutuelle dans le cadre de la participation au « Contrat Responsable ». Elle s’élève par exemple de un euro pour une consultation chez un généraliste.

Cas particulier

Dépassement d’honoraire
En cas de dépassement d’honoraire, qui n’est jamais pris en charge par l’Assurance maladie, le taux de prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle dépendra des conditions fixées par votre contrat de complémentaire santé.

Tiers payant et CMU
Même s’il bénéficie du tiers-payant, le ticket modérateur reste à la charge du patient ;
Le patient n’avance en revanche pas le ticket modérateur s’il est pris en charge par la CMU.

Majoration de ticket modérateur
Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin sans consultation préalable de votre généraliste, vous serez moins remboursé.
Les majorations du ticket modérateur sont en revanche prises en charge par la CMU complémentaire, l’assurance maternité ou l’assurance accident du travail-maladie professionnelle si vous êtes enceinte pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6e mois de grossesse, pour tous les soins remboursables ou si vous êtes victime d’un accident du travail.


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