CMU complémentaire : quelles sont les prestations assurées ?
Vos droits à la CMU complémentaire sont ouverts pour un an, même si votre situation change au cours de la période d’ouverture des droits (sauf pour les personnes quittant le territoire).
Les prestations prises en charge par la CMU complémentaire sont définies par la législation : elles sont strictement identiques, quel que soit l’organisme gestionnaire.
Ce que la CMU complémentaire prend en charge
L’assurance maladie (le régime de base) prend en charge environ les ¾ des dépenses de santé. Le reste, c’est le ticket modérateur. La CMU complémentaire prend en charge ce ticket modérateur pour les soins reconnus par l’assurance maladie : soins de ville, soins hospitaliers et l’ensemble des prescriptions (pharmacie, etc.).
Le forfait hospitalier, c’est à dire la somme due par les personnes hospitalisées pour leurs frais d’hébergement, est pris en charge par la CMU complémentaire sans limitation de durée.
Les franchises (1 euro, ainsi que les nouvelles franchises mises en place au 1er janvier 2008) ne sont pas demandées aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Enfin, au delà des tarifs de l’assurance maladie, des forfaits de dépassements pour les prothèses dentaires et les appareillages (lunettes par exemple) sont pris en charge par la CMU complémentaire. Pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, un barème de tarifications des prothèses dentaires et des lunettes a été fixé, variable naturellement selon les équipements médicalement nécessaires. Ces équipements sont intégralement pris en charge. Les professionnels et les fournisseurs ont obligation de les proposer aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. Toutefois, les dépassements pour d’autres prestations, lorsqu’ils sont réalisés à la demande du bénéficiaire, ne sont pas pris en charge par la CMU complémentaire.
Tous vos soins ne sont pas nécessairement reconnus par l’assurance maladie, ou peuvent l’être dans des conditions très précises médicalement justifiées : par exemple, les lunettes sont prises en charge, mais pas les verres de contact.
Exemples de tarifs :
Concernant l’optique, la monture est prise en charge à 100 % si son prix ne dépasse pas 22,9 €, les verres en corrections simples sont pris en charge à 54,6 €, et 137,2 € en correction complexe. Une paire de lunette par an peut être prise en charge, sauf nécessité de modification de la correction visuelle. Pour les appareils auditifs, le prix maximum total est de 443,6 €, y compris la part sécurité sociale.
Les professionnels de santé
Les professionnels de santé ont obligation de recevoir les bénéficiaires de la CMU, qui sont des assurés sociaux comme les autres, et de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
Les dépassements ne sont possibles qu’en cas d’exigence particulière du malade, et les frais supplémentaires sont alors à la charge du patient. C’est le cas notamment de certaines visites à domicile, de demande de rendez-vous en dehors des heures de consultations, de demande de prestations supplémentaires, par exemple, pour l’optique (verres teintés, verres spéciaux).
Il n’y a pas de médecins agréés pour la CMU complémentaire puisque tous les médecins doivent recevoir les assurés sociaux sans discrimination.
Les refus de soins doivent être signalés à votre caisse d’assurance maladie et peuvent faire l’objet de poursuites devant le Conseil de l’ordre concerné. Vous pouvez contacter le Fonds CMU qui vous aidera dans vos démarches.
Le Tiers payant
Les professionnels de santé ont l’obligation, outre le respect des tarifs reconnus dans le cadre de la CMU complémentaire, de pratiquer la dispense d’avance des frais. Le bénéficiaire n’a rien à payer au professionnel.
Les professionnels sont remboursés directement et intégralement par la caisse d’assurance maladie.
La carte Vitale
Pour accéder aux soins, vous devez présenter une carte Vitale mise à jour dans une borne pour faciliter les échanges et les transmissions de feuilles de soins.
Les personnes qui n’ont pas de carte Vitale pour des raisons diverses, ont les mêmes droits au tiers payant et au respect des tarifs. Elles doivent présenter leur attestation d’ouverture de droits à la CMU.
Tarifs sociaux de fourniture de l’électricité et du gaz
Les plafonds d’accès aux tarifs sociaux de fourniture de l’électricité et du gaz sont les mêmes que ceux de la CMU complémentaire.
