Remplir votre dossier de demande de chéque d’aide au financement de votre complémentaire santé
Pour effectuer une demande d’aide pour une complémentaire santé, vous devez remplir le formulaire « CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d). C’est le même formulaire qui vous permet de solliciter la C.M.U. complémentaire. Vous joindrez à ce formulaire les pièces justificatives nécessaires et compléterez votre déclaration de ressources.
Attention : il faut remplir un seul formulaire de demande par foyer.
La demande d’aide pour une complémentaire santé concerne le demandeur, son conjoint ou son concubin ou son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), les enfants ou toute autre personne à charge de moins de 25 ans.
Une demande individuelle est possible pour :
* les conjoints séparés ;
* les enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
* les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
* les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes parents ou s’ils vont le devenir ;
* les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’Aide sociale à l’enfance (A.S.E.) ou de la Protection judiciaire de la jeunesse (P.J.J.) par l’intermédiaire de ces deux organismes.
Vos pièces justificatives
Pour faire une demande d’aide pour une complémentaire santé, imprimez et remplissez soit le formulaire « C.M.U. complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire “Aide pour une complémentaire santé” (formulaire n° S 3715).
Joignez les pièces justificatives suivantes ou leur photocopie lisible :
* un justificatif d’identité en cours de validité : votre pièce d’identité, passeport ou livret de famille mis à jour ;
* un justificatif de résidence stable en France : trois dernières quittances de loyer, ou votre bail de plus de trois mois, vos deux plus récentes factures d’électricité ou de téléphone, un certificat d’hébergement. Les personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou très précaire joindront une attestation de domiciliation établie par le Centre communal d’action sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée ;
* si vous avez des personnes à charge : votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d’ayant droit, etc.
* si vous êtes déjà ou avez été inscrit à la Sécurité sociale : le numéro d’immatriculation figurant sur votre carte Vitale qu’il vous suffira de présenter à votre caisse d’Assurance Maladie ;
* si vous êtes de nationalité étrangère (hors Espace économique européen et Suisse), vous devrez fournir un justificatif de séjour régulier en France : votre titre de séjour ou, à défaut, tout document attestant du dépôt d’un dossier de demande de titre de séjour auprès de la préfecture (récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture..) ;
* les justificatifs de vos revenus : avis d’imposition ou de non imposition, bulletins de paie, attestions Assedic, revenus perçus à l’étranger ou versés par une organisation internationale, même s’ils ne sont pas imposables en France, etc.
Attention : si vous êtes ressortissant de l’Espace Economique européen (E.E.E.) ou de la Suisse et que vous êtes « inactif », vous devez être couvert par une assurance maladie et disposer de ressources suffisantes (montant du revenu minimum d’insertion ou de l’allocation de solidarité aux personnes âgées).
Complétez la déclaration de ressources et joignez l’ensemble des justificatifs de ressources : vos bulletins de paie, les attestations de l’Assedic, etc.
Votre déclaration de ressources
Sur votre déclaration de ressources, vous devez déclarer l’ensemble des ressources nettes perçues, en France et à l’étranger, par toutes les personnes de votre foyer au cours des douze mois civils précédant la demande, qu’elles soient imposables ou non : salaires, revenus non salariés (de l’année fiscale précédente), allocations de chômage, autres allocations imposables (veuvage, etc.), pensions, retraite et rentes, pensions alimentaires reçues, autres ressources (location de biens immobiliers, revenus d’épargne et de valeurs mobilières, etc.).
Vous devez déduire les pensions alimentaires que vous avez versées.
Sont également examinées : les indemnités journalières, les allocations familiales, le montant de l’Allocation aux adultes handicapés (A.A.H.), vos indemnités si vous êtes en arrêt de travail pour maladie de longue durée, vos allocations Assedic si vous êtes en chômage total ou partiel au moment de la demande, l’Allocation de solidarité spécifique (A.S.S.), l’allocation d’insertion, les biens ou capitaux.
Si vous êtes propriétaire de votre logement, bénéficiaire d’une Aide personnalisée au logement (A.P.L.) ou hébergé gratuitement, cet avantage sera ajouté à vos ressources sous la forme d’un forfait logement. Il est calculé en fonction de votre situation. Par exemple, pour une personne seule, le forfait logement pris en compte mensuellement est égal à 12 % du Revenu minimum d’insertion (R.M.I.).
À noter
Des dispositions particulières sont applicables aux travailleurs non salariés et aux salariés agricoles. Pour plus d’informations, contactez votre caisse d’Assurance Maladie.
Le dossier dûment rempli et complété (avec vos pièces justificatives et votre déclaration de ressources) est à déposer ou à envoyer à la caisse d’Assurance Maladie dont dépend votre domicile ou votre adresse administrative.
Besoin d’aide pour compléter votre dossier ?
Si vous souhaitez bénéficier de l’Aide pour une complémentaire santé, vous pouvez demander une assistance à la constitution de votre dossier.
Adressez-vous à votre caisse d’Assurance Maladie ou à l’un des organismes habilités à vous aider : le Centre communal d’action sociale (C.C.A.S.) de votre ville, un service social, une association agréée ou un établissement de santé agréé.
Ces organismes pourront également transmettre votre dossier à votre caisse d’Assurance Maladie, avec votre accord.
