L’entente prélable : Règles de fonctionnement
Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d’être pris en charge par l’Assurance Maladie. Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l’absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.
Certains actes et traitements médicaux comme des séances de kinésithérapie, des traitements d’orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore des transports à longue distance sont soumis à entente préalable avant d’être pris en charge par l’Assurance Maladie.
Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l’absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.
Pour quels actes ?
C’est votre médecin traitant ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d’effectuer une demande d’entente préalable.
Les actes et traitements subordonnés à l’entente préalable sont essentiellement ceux liés à certaines prescriptions de kinésithérapie, de transports, d’orthopédie dento-faciale, d’optique.
Certains produits et actes inscrits sur la Liste des Produits et Prestations (L.P.P.) le sont également. Il s’agit de :
– tous les actes ou traitements pour lesquels l’obligation de l’entente préalable est indiquée à la nomenclature des actes professionnels par une mention particulière ou la lettre « E » ;
– tous les actes exceptionnels concernant une pathologie inhabituelle ;
– des actes liés à l’évolution des techniques médicales.
Concrètement, la prise en charge de vos soins sera soumise à entente préalable si elle concerne :
– les actes d’orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ;
– plus de 30 séances de masso-kinésithérapie ;
– certains examens de laboratoire ou des appareillages médicaux ;
– les transports en ambulance sur de longues distances ou en série.
À noter
L’entente préalable a été supprimée pour la majorité des soins dentaires depuis 2003 (prothèses dentaires, gingivectomies, etc.). Seuls les soins d’orthopédie dento-faciale (pose d’appareils destinés à redresser les dents) demeurent subordonnés à entente préalable.
Vos formalités
Votre médecin ou l’auxiliaire médical et vous-même devrez remplir le formulaire en deux volets de demande d’entente préalable (n° S3108C).
Vous l’adresserez ensuite à « M. le Médecin conseil » de votre caisse d’Assurance Maladie.
Lorsqu’il s’agit d’actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d’analyses ou d’examens de laboratoire ou d’appareillage médicaux, joignez obligatoirement la prescription établie par votre médecin.
Un délai de quinze jours
Votre caisse d’Assurance Maladie dispose de quinze jours pour se prononcer sur votre demande d’entente préalable. Ce délai court à compter de la réception de la demande d’entente préalable par l’organisme d’assurance maladie. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai, avec l’indication des voies de recours.
L’absence de réponse dans ce délai de quinze jours vaut acceptation.
À noter
Lorsqu’il y a urgence manifeste, le professionnel de santé vous dispense l’acte. Il doit toutefois mentionner « acte d’urgence » sur l’entente préalable.
Source : amelie.fr
