Dépassements d’honoraires : comment la complémentaire santé d’entreprise peut permettre aux salariés d’être mieux remboursés

ANI avec France Mutuelle

France Mutuelle vous propose une série de vidéos pour mieux comprendre l’ANI. Contrat responsable, panier de soins minimum, avantages fiscaux et sociaux…

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Bien souvent, la complémentaire santé d’entreprise n’est pas suffisante pour couvrir toutes les dépenses de santé du salarié. C’est le cas lorsque les dépassements d’honoraires des médecins sont élevés, ce qui arrive de plus en plus souvent à l’hôpital ou en ville. La mutuelle d’entreprise peut remédier à ce problème.

On parle de dépassements d’honoraires lorsque les praticiens font payer pour un acte (consultation, examen…) plus que le tarif de base établi par la Sécurité sociale, appelé base de remboursement. Or, dans les grandes villes, les dépassements sont monnaie courante. A Paris par exemple, seuls 55% des médecins respectent les tarifs de l’Assurance maladie, selon des données www.ameli.fr recueillies par le journal Le Monde. Quant à la consultation d’un spécialiste, elle peut atteindre facilement 90€.

Avec la mise en conformité des contrats responsables au 1er janvier 2016, les mutuelles qui respectent les conditions du contrat responsable ne peuvent plus couvrir la totalité de ces dépassements d’honoraires. En effet, les garanties des contrats santé sont limitées dans le cadre des consultations chez des médecins qui n’ont pas adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) : la prise en charge des dépassements doit être plafonnée à 100% du tarif de l’Assurance maladie dès 2017 (avec un taux transitoire de 125% en 2016). Les contrats responsables visent ainsi à inciter les praticiens à modérer leurs tarifs. Mais, concrètement, pour une consultation classique par exemple (au tarif de base de 23€), l’Assurance maladie et la mutuelle ne rembourseront pas plus de 46 € au total la consultation en 2017. Au-delà, c’est au patient de payer le reste à charge.

Le respect de cette condition est indispensable pour bénéficier d’une taxe réduite sur les contrats d’assurance de 7%. Les contrats considérés comme non responsables sont quant à eux taxés à 14%.

Le choix de l’employeur

Afin de pouvoir proposer à leurs salariés une meilleure couverture de leurs soins de santé, les entreprises peuvent faire le choix de proposer des couvertures supérieures au panier de soins ANI jusqu’au maximum du contrat responsable.

Pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux des contrats responsables tout en proposant une couverture maximale à ses salariés, l’employeur peut faire le choix de négocier un contrat sur-complémentaire facultatif qui viendra compléter le socle de garanties minimales. Ce contrat est facultatif et intégralement à la charge du salarié, mais à tarif négocié et donc plus intéressant financièrement qu’une offre souscrite individuellement.

France Mutuelle propose aujourd’hui 4 niveaux de prestations responsables sur son contrat Atout Collectif, que les salariés peuvent compléter à leur guise avec Atout Renfort, une surcomplémentaire qui permet de renforcer un ou plusieurs types de prestations.