Comment fonctionnent les contrôles du médecin conseil en cas d’arrêt maladie ou accident de travail ?

Un assuré en arrêt maladie ou en accident de travail peut être soumis à différents contrôles de la part de l’Assurance maladie. D’une part pour confirmer ou infirmer que son état nécessite encore une interruption d’activité, d’autre part pour vérifier si les heures de sorties prescrites par son médecin traitant sont respectées

A la rédaction de l’arrêt, pour maladie ou accident de travail, le médecin référent annote les heures de sorties autorisées en fonction de l’état de l’assuré. Elles peuvent varier mais il est généralement obligatoire d’être à son domicile entre 9h et 11h ainsi qu’entre 14h et 16h. L’assuré est tenu de respecter ces horaires de sortie à moins qu’un rendez-vous d’ordre médical ne l’oblige à passer outre. Unique raison pour laquelle l’Assurance maladie se montrerait tolérante.

Quitter le département

L’assuré en arrêt maladie ou accident de travail peut être autorisé à quitter son département aux seules conditions que cela soit dans un but thérapeutique et ainsi prescrit par son médecin, ou qu’il justifie son départ par une raison personnelle de convenance, après validation d’un médecin conseil. Dans un cas comme dans l’autre, l’Assurance maladie doit avoir fourni son aval.

Les contrôles

Si elle nourrit des doutes, ou qu’elle souhaite simplement effectuer un contrôle de routine, l’Assurance maladie peut mandater un de ses agents pour vérifier que l’assuré se trouve bien chez lui aux heures indiquées.

Elle peut également convoquer l’assuré directement à son service médical pour l’examiner et le soumettre à des tests. Ce dispositif a pour but de confirmer que l’assuré est encore malade et que son arrêt maladie/accident de travail est encore justifié. Le médecin conseil pourra alors interrompre l’arrêt de travail émise par lé médecin référent. En règle générale, il n’imposera pas au patient de reprendre le lendemain mais lui laissera un petit délai.

L’assuré ne peut en aucun cas se soustraire à une convocation de l’Assurance maladie.

Les sanctions en cas de fraude détectée au moment du contrôle

L’assuré verra ses indemnités journalières réduites ou supprimées si :

Son arrêt de travail n’est plus médicalement justifié
– Il a exercé une activité non autorisée par son médecin
– Il n’était pas à son domicile aux heures autorisées ou s’est absenté du département sans permission de l’Assurance maladie


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