Les risques pour un arrêt de travail falsifié ou une ordonnance frauduleuse
Arrêt de travail falsifié, ordonnance frauduleuse, facturation d’actes médicaux non effectués… Les fraudes à l’Assurance maladie sont multiples et constituent un véritable délit passible d’une amende de 5.000 euros.
Plus les années passent, plus les fraudes à la Sécurité sociale se multiplient. Si de nombreux assurés ne perçoivent pas qu’ils se placent en position délictueuse lorsqu’il change un zéro en neuf sur leur arrêt de travail, ou qu’ils remplacent un 2 en 8 sur leur ordonnance de médicaments, la faute est présente même si l’intention n’est pas foncièrement mauvaise au demeurant. Toute indemnité versée à tort par l’Assurance maladie est considérée comme une escroquerie.
Les fraudes récurrentes
Parmi les fraudes les plus courantes, on peut dénombrer :
– La falsification d’arrêt de travail en vue de le prolonger
– La simulation de maladie pour obtenir un arrêt de travail non légitime
– La falsification d’ordonnance réelle
– La confection de fausse ordonnance
– La facturation de faux actes médicaux
– La fausse déclaration en vue d’obtenir des aides délivrées par la Sécurité sociale
– La rétention d’information vis a vis d’un changement de situation
– Le refus de se plier aux contrôles médicaux demandés ou le refus de se rendre aux rendez-vous imposés par l’Assurance maladie
Les risques encourus pour toute fraude à l’Assurance maladie
Chercher à tromper la Sécurité sociale en vue de percevoir des indemnités ou des médicaments supplémentaires, dont le coût est amorti par l’Assurance maladie, est une faute grave punie par une obligation de paiement d’une amende. Tel que l’édicte l’article 114-13 du code de la Sécurité sociale : “Est passible d’une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois, le cas échéant”.
La pénalité financière est fixée localement par le Directeur de la caisse d’assurance maladie la plus proche du lieu d’habitation, en fonction de la gravité de l’acte et des sommes indument perçues de la Sécurité sociale.
Si la fraude est prouvée et avérée
Dans le cas où l’Assurance maladie décèlerait une anomalie, suspectant une fraude, il faut qu’elle puisse prouver le bien fondé de ses accusations. Le processus se déroule alors en plusieurs étapes :
-L’assuré reçoit par courrier une notification du Directeur de la caisse locale d’assurance maladie énonçant la fraude et la pénalité financière
– L’assuré dispose d’1 mois, à compter de la réception de la précédente notification, pour se justifier par écrit en apportant toutes les preuves nécessaires ou demander un rendez-vous physique pour plaider son cas
– Dans ce délai, le Directeur répond à l’assuré en étant convaincu de son innocence, lui fixe un rendez-vous ou détermine la sanction financière si la culpabilité est, selon lui, avérée. L’assuré dispose d’1 mois pour s’acquitter de son amende
– Si la pénalité n’est pas payée au bout d’un mois, l’assuré reçoit une lettre de relance sous la forme d’une mise en demeure lui enjoignant l’obligation de payer sous un délai d’1 mois supplémentaire
– Si l’amende n’est toujours pas acquittée, une majoration de 10% s’ajoute au montant final
