Assurance maladie : Un nouveau système d’amende contre les fraudes à la Sécu

Le nouveau système d’amendes contre les abus, les fautes et les fraudes aux prestations d’assurance maladie, prévu dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009, est entré en vigueur, à la faveur de la publication d’un décret au Journal officiel.

Le texte, paru vendredi, est destiné, selon le gouvernement, à rendre les procédures de pénalités financières (contre les assurés, les professionnels de santé, les laboratoires d’analyse ou encore les employeurs) à la fois plus simples et plus dissuasives, avec des amendes plus adaptées à la gravité de chaque infraction et un champ d’application élargi.

Le nouveau système élargit le champ des pénalités à de nouveaux cas, comme les abus d’assurés en matière de couverture maladie universelle (CMU), d’aide médicale d’Etat (AME) ou encore d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Il introduit la notion de “fraude en bande organisée” et renforce les sanctions en cas de fraude avérée (différents des simples erreurs ou des abus). Les cas d’infractions sont définis de manière plus précise, comme l’obstacle aux contrôles, le refus de transmission de certaines informations ou encore les abus constatés en matière de soins ou de prescriptions d’arrêt de travail.

Les pénalités pourront être soit forfaitaires (quand le montant des abus est difficile à établir), dans la limite d’environ 5 700 euros, soit proportionnelles (dans les autres cas), dans la limite de 50% du montant de l’abus constaté. Ce sont les caisses d’assurance maladie qui fixeront le
montant en fonction du degré de gravité.

En cas de “fraude grave” (en bande organisée, actes fictifs répétés par des professionnels de santé, falsification de documents, etc.), ce pourcentage pourra toutefois atteindre 300%.

AFP


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